0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Стандарт лечения пиелонефрита

Острый пиелонефрит: симптомы, диагностика, лечение

Пиелонефрит

Пиелонефрит, от греческого «pyelo» (таз), «nephros» (почка) и «-itis» (воспаление), обозначает тяжелое инфекционное воспалительное заболевание почечной паренхимы, чашечек и лоханки, которое может быть острым или хроническим.

Острые инфекции могут быть вызваны энтеробактериями (например, Escherichia coli), которые поднимаются из нижних мочевыводящих путей или гематогенно распространяются в почки. Большинство эпизодов являются не осложненными и излечиваются без остаточного повреждения почек.

Осложненные инфекции могут возникать из-за наличия предшествующих заболеваний (например, сахарного диабета, ВИЧ), анатомических аномалий мочеполовой системы, обструкции (например, доброкачественной гипертрофии предстательной железы, конкрементов) и/или патогенов с множественной устойчивостью к лекарственным средствам.

Инфекция мочевыводящих путей или ИМП — это неспецифический термин, который относится к инфекции любой части мочевыводящего тракта, от уретры до мочевого пузыря, мочеточников и почек. Пиелонефрит в частности относится к инфекциям почек.

Этиология

Основными возбудителями острого пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии. Escherichia coli вызывает приблизительно от 60 до 80% не осложненных инфекций. В последнее время необходимо уделять особое внимание уропатогенным E coli, поскольку они отвечают за значительную долю инфекций, резистентных к лечению. К другим грамотрицательным патогенам относят Proteus mirabilis (отвечает приблизительно за 15% инфекций), а также Klebsiella (приблизительно 20%), Enterobacter и различные виды Pseudomonas. Реже могут выявлять грамположительные бактерии, такие как Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и S aureus.

Осложненный острый пиелонефрит чаще встречается у пожилых людей, у людей с диабетом и у детей с иммуносупрессией. Микроорганизмы в этих случаях различаются и включают широкий спектр патогенов, многие из которых резистентны к многочисленным антибиотикам и более вероятно ассоциированы с осложненным заболеванием. У госпитализированных пациентов старшего возраста из-за повышения частоты использования катетеров (ворота инфекции) грамотрицательные организмы, такие как P mirabilis, Klebsiella, Serratia и Pseudomonas, выступают более распространенными причинами, и только 60% случаев вызваны E coli. У людей с сахарным диабетом инфекции преимущественно вызваны Klebsiella, Enterobacter, Clostridium или Candida. Пациенты с иммуносупрессией (например, ВИЧ, злокачественные новообразования, трансплантация) особенно подвержены латентным инфекциям, вызванным внекишечными, аэробными, грамотрицательными палочками и Candida.

Патофизиология

Острый неосложненный пиелонефрит чаще всего возникает в результате восходящей инфекции мочевыводящих путей. В таких случаях возникновению острого пиелонефрита часто предшествуют симптомы цистита, в частности у пациентов с неосложненными инфекциями. С другой стороны, у пациентов с бактериемией патогенез может включать гематогенное обсеменение почек. Обычно у женщин, у которых развивается острый пиелонефрит, патогены сначала колонизируют дистальную часть уретры и вход во влагалище, а затем распространяются вверх через мочевой пузырь и мочеточники в почки. У женщин с симптомами, похожими на цистит (например, жжением при мочеиспускании, неотложными позывами к мочеиспусканию) обычно (30%) наблюдается бессимптомный пиелонефрит, который редко вызывает повреждение почек.

Мужчины более подвержены возникновению простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, вызывающих обструкцию мочеточника, что часто приводит к развитию бактериурии и, следовательно, пиелонефрита. Дилатация и обструкция мочеточника вызывают воспаление паренхимы почек, которое при гистопатологическом исследовании характеризуется наличием гнойного экссудата в почечных канальцах.

Кроме того, обструкция по какой-либо причине (например, камни, опухоль, инородное тело, доброкачественная гиперплазия предстательной железы или нейрогенный мочевой пузырь) часто приводит к неэффективности лечения и возможному развитию абсцесса почек, поскольку длительная непроходимость может привести к повторному инфицированию. Пациенты с хроническими заболеваниями и получающие иммуносупрессивную терапию находятся в группе наибольшего риска.

Распространение инфекции в почки из костей или кожи может развиваться вследствие метастатических стафилококковых или грибковых инфекций. Уропатогенные бактерии Escherichia coli являются распространенной причиной инфекции у пациентов с нормальной анатомией мочевыводящих путей.

Полагается, что повышение потенциала вирулентности уропатогенных E. coli, возникает главным образом вследствие факторов, усиливающих способность данных штаммов к адгезии и колонизации мочевыводящих путей. Эти факторы включают наличие жгутиков, которые повышают подвижность микроорганизмов, гемолизинов, которые разрушают эритроциты, а также молекул, поглощающих железо, которое выделяется эритроцитами в процессе лизиса и используется для роста клеток и адгезии на бактериальных фимбриях, которые помогают микроорганизмам прикрепляться к поверхности уроэпителия. Белки, необходимые для биогенеза P-субъединиц фимбрий, маннозо-резистентных адгезинов уропатогенной Escherchia coli, кодируются кодонами кластера генов pap. P-субъединицы фимбрий, по всей видимости, играют определенную роль в опосредовании прикрепления к клеткам уроэпителия в условиях in vivo и формировании воспалительного ответа во время колонизации почек, что вызывает повреждение почек при остром пиелонефрите.

Другие свойства помогают бактериям избегать или нарушать защиту организма хозяина, повреждать или вторгаться в клетки и ткани человека и стимулировать токсический воспалительный ответ. Вирулентность уропатогенных E coli связана с наличием островков патогенности, нестабильных больших областей бактериального генома, кодирующих эти факторы вирулентности, которые присутствуют примерно у 80% штаммов E coli, выявленных в крови и моче пациентов с острым пиелонефритом. Было описано более 30 видов бактерий, имеющих островки патогенности.

Диагностика

Если пациентка женского пола сообщает о лихорадке и ознобе, боли в боку и симптомах аномального мочеиспускания (например, императивные и частые позывы и дизурия), это должно натолкнуть на мысль о необходимости проведения осмотра и обследования. Другие ключевые симптомы включают тошноту или рвоту. Триада, состоящая из болей в боку, лихорадки, тошноты и рвоты, встречается гораздо чаще у пациентов с пиелонефритом, чем у пациентов с циститом.

Физикальное обследование

Температура выше 38,0ºC (100,4ºF) является ключевым показателем, на который опираются в ходе постановки диагноза. В одном исследовании температура, превышающая или равная 37,8° C (100ºF), сильно коррелировала с острым пиелонефритом. Может наблюдаться тахикардия. Может быть положительный симптом Пастернацкого.

Лабораторное исследование

Первоначальные лабораторные анализы у всех пациентов с подозрением на пиелонефрит включают анализ мочи и бакпосев мочи. В анализе мочи выявляют пиурию, бактериурию и различную степень гематурии. Почти всегда присутствует пиурия; на самом деле ее отсутствие должно побуждать к рассмотрению альтернативного диагноза. Лейкоцитарные цилиндры, при их наличии, указывают на почечное происхождение пиурии. Окраска по Грамму, выполненная с центрифугированным образцом мочи, иногда помогает отличить грамотрицательные от грамположительных организмов, что влияет на выбор терапии. Специфичность этих тестов у пациентов с острым пиелонефритом составляет менее 28% с показателем ошибочного диагноза (в отношении конкретного места инфекции) в 55% случаев.

Бакпосев мочи (собранной обычным способом или из катетера) выявляет активный рост возбудителя (классически ≥100000 колониеобразующих единиц [КОЕ] на миллилитр мочи).

Бакпосев крови показан для более тяжелых пациентов. Бакпосевы крови являются положительными на наличие возбудителя примерно у 10-20% женщин с острым не осложненным пиелонефритом.

Другими начальными лабораторными анализами, которые назначают при первичном клиническом обследовании, являются общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов и уровень Cреактивного белка сыворотки. Прокальцитонин (пропептид, производимый моноцитарномакрофагальными клетками в период бактериальных инфекций) является более специфическим диагностическим маркером наличия бактериальной инфекции, а его уровень, по всей видимости, связан со степенью тяжести.

Интерлейкины (ИЛ-6, ИЛ-32), как реактанты острой фазы воспаления, в настоящее время также изучаются в качестве возможного маркера для дифференциации инфекции нижних мочевыводящих путей и пиелонефрита. Копептин является C-концевым участком молекулы провазопрессина (CT-pro-AVP), который высвобождается вместе с вазопрессином и исследуется для использования в качестве диагностического средства при бактериальных инфекциях и сепсисе.

Визуализационные методы

Сцинтиграфию димеркаптосукцинатом 99m-технеция иногда проводят детям с целью установления диагноза.

Дополнительная визуализация для постановки диагноза обычно не требуется, но часто может быть полезна, когда пациенты не реагируют на лечение, как ожидалось, или в течении 72 часов. У пациентов с осложненными инфекциями УЗИ почек может помочь в диагностике, выявив гидронефроз из-за камня или другого источника обструкции или определив накопление интра- или периренальной жидкости или кисты.

Спиральная компьютерная томография с контрастным усилением и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости могут дополнительно выявить структурные нарушения, что поможет определить направление терапии. Компьютерная томография органов брюшной полости может подвергать пациентов воздействию значительного облучения, но ее проще спланировать и она дешевле магнитно-резонансной томографии.

Факторы риска

  • Часто повторяющийся половой акт
    • Фактор риска развития неосложненного заболевания.
    • У женщин, сообщающих о частоте полового акта ≥3 раза в неделю в течение предыдущих 30 дней, чаще развивалось заболевание (отношение шансов 5,6). Отношение шансов 1 означает, что событие одинаково вероятно в обеих группах. Отношение шансов >1 означает, что это событие более вероятно в первой группе. Отношение шансов 102,2ºF)
    • Тяжело больные пациенты с выраженным истощением или множественными сопутствующими заболеваниями
    • Беременность
    • Неопределенность в отношении диагноза. Пожилых и пациентов с ослабленным иммунитетом, которые находятся в группе риска развития тяжелой болезни, также обычно госпитализируют.

    Выбор эмпирической антибиотикотерапии

    У пациентов с высоким подозрением в отношении инфекции лечение должно начинаться до того, как будут получены результаты бакпосева крови или мочи, чтобы предотвратить ухудшение состояния пациента. Эмпирический выбор антибиотика должен основываться на тяжести заболевания, анамнезе приема антибиотиков и чувствительности местных бактерий.

    Поскольку высокие концентрации лекарственного препарата в мозговом слое почек сильнее коррелируют с излечением, чем уровни препарата в сыворотке или моче, такие препараты, как аминогликозиды и фторхинолоны, с высокими концентрациями в почечной ткани, могут быть предпочтительнее бета-лактамных антибиотиков. Пациентам со снижением функции почек рекомендуют назначать уменьшенную дозу гентамицина. Восприимчивость уропатогенов к противомикробным препаратам во внебольничных условиях также будет определять решение о лечении.

    Пиелонефрит легкой-умеренной степени тяжести

    Такие пациенты могут принимать пероральные препараты и являются гемодинамически стабильными, а другие лабораторные параметры у них в принципе в норме. Лечение с применением пероральных антибиотиков. Возможные схемы антибиотикотерапии включают фторхинолоны, цефалоспорины и сульфонамиды.

    Рекомендации Американского комитета по инфекционным болезням подтверждают, что для лечения легких случаев стандартного от 10 до 14 дней амбулаторного лечения пероральными антибиотиками, как правило, достаточно. Они также согласны, что курсы высокоактивных препаратов (например, фторхинолонов) длительностью менее 7 дней могут быть достаточными при легких случаях или случаях средней степени тяжести[ в регионах, где резистентность к фторхинолонам составляет 10%, рекомендации предлагают добавить однократную внутривенную дозу антибиотика длительного действия, такого как цефтриаксон в дозе 1 г, или фиксированную 24-часовую дозу аминогликозида. Рутинное бактериологическое исследование мочи после лечения у бессимптомных пациентов не требуется.

    Тяжелый и осложненный пиелонефрит

    Беременным, у которых была бессимптомная бактериурия при скрининге, следует проводить лечение, чтобы обеспечить эрадикацию бактерий.

    Пациентам с тяжелыми симптомами (которые неспособны принимать пероральные препараты, обезвоженные, с проявлением ранних гемодинамических признаков сепсиса, другие лабораторные параметры также могут отклоняться от нормы) или осложненным заболеванием, а также всем беременным следует назначать лечение внутривенными препаратами.

    Рекомендовано проведение бактериального исследования крови и мочи. Выбор режима антибиотикотерапии должен основываться на результатах бакпосева и картине локальной резистентности. Возможные схемы включают фторхинолоны, цефалоспорины широкого спектра действия, аминогликозиды с ампициллином или без него (при подозрении на энтерококк), аминопенициллины, антисинегнойные пенициллины и карбапенемы. Европейская ассоциация урологов полагает, что в обществах с резистентностью E coli >10% к фторхинолонам или бета-лактамам, аминогликозиды или цефалосоприн третьего поколения являются терапией выбора.

    В прошлом лечение состояло из применения внутривенных антибиотиков в течение 6 недель. Позже исследования показали, что двухнедельный курс терапии часто был достаточным для эрадикации бактерий и улучшения симптомов. По ходу улучшения состояния пациента для завершения курса терапии режим лечения можно изменить на пероральный антибиотик, к которому чувствителен микроорганизм. Осложнения включают обструкцию, требующую катетеризации, сепсис, почечную недостаточность, образование абсцессов и неэффективность антибиотиков. Проведение контрольных бакпосевов мочи рекомендуется через несколько недель после завершения лечения, чтобы документировать эрадикацию бактерий. Беременные также обычно полностью восстанавливаются после лечения.

    Рецидив заболевания

    Рецидив, как правило, возникает в течение 1–2 недель. Наиболее вероятной причиной рецидива является недостаточная длительность первичного лечения. Другие возможные причины включают развитие резистентности к антибиотикам или выбор антибиотика, который эффективен для другого микроорганизма. Необходимо повторное проведение бактериологического исследования мочи и определение чувствительности к антибиотикам. Если при повторном бактериологическом исследовании бактериальный штамм и профиль чувствительности являются такими же, необходимо провести ультразвуковое исследование почек или компьютерную томографию. Повторное лечение может проводиться или более длительным курсом лечения антибиотиком, который применялся при первичной терапии, или с применением другого антибиотика.

    Стандарты диагностики и лечения хронического пиелонефрита

    Пиелонефрит (ПН) – это неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почечного интерстиция с последовательным поражением всех почечных структур, которое приводит к формированию очагового нефросклероза.

    Лечение пиелонефрита регламентируется приказами МЗ №593 от 02-12-2004 (Нефрология) и №604 от 06-12-2004 (Урология).

    На сегодня не существует единой классификации инфекций мочевой системы, в частности, пиелонефрита. По МКБ-10 хронического пиелонефрита, как самостоятельной рубрики, не существует (приказ №593). Разработчики стандарта лечения (Институт нефрологии АМН Украины) предлагают классификацию хронического пиелонефрита на неосложненный и осложненный; по фазе процесса — фаза обострения; фаза латентного течения; фаза ремиссии. Учитываются дополнительные характеристики: наличие гипертензии, транзиторная или хроническая почечная недостаточность.

    Осложненным является пиелонефрит у лиц мужского пола, беременных женщин, женщин преклонных лет, или при наличии анатомических и функциональных аномалий почек, или при наличии сопутствующих заболеваний (МКБ, кисты почек, сахарный диабет, гиперплазия предстательной железы, и др.), или при проведении инвазивных урологических процедур.

    Диагностика (здесь и далее по приказу №593, 2004г.).

    1.Клинические особенности хронического пиелонефрита (ХП).

    1.1. При обострении. Клиническая картина, изменения лабораторных и инструментальных показателей аналогичны имеющимся при остром П., а именно:
    Клиника:

    • повышение температуры тела до фебрильних цифр;
    • лихорадка, проливной пот;
    • артралгии и миальгии;
    • может быть картина бактериемического шока;
    • головная боль, иногда головокружение;
    • тошнота, рвота;

    местно:

    • боль в поясничной области;
    • дизурия, никтурия, поллакиурия;
    • императивные мочеиспускания.

    Общий анализ мочи (ОАМ):

    • лейкоцитурия (пиурия);
    • протеинурия и эритроцитурия (или минимальная, или отсутствует);
    • цилиндрурия.

    Бакисследоваие мочи и видовая идентификация возбудителя:

    • уровень бактериурии ≥ 105 КУО/мл;
    • самые частые возбудители – E.Coli (75-90%), proteus (5-8%), staphylococcus(0-3%), streptococcus, klebsiella, еnterobacter, рseudomonas.

    При лейкоцитурии без бактериурии следует искать: хламидии, кандиды, микобактерии туберкулеза и пр.
    Биохимия крови:

    • повышение С-реактивного белка;
    • повышение альфа2— и гамма-глобулинов, возможно — уровня мочевины и креатинина;
    • в тяжелых случаях – снижение концентрации общего белка, гипергликемия, гипербилирубинемия;
    • гиперфибриногенемия, снижение антитромбина III и фибринолитической активности (признаки ДВС-синдрома).

    УЗИ: увеличение пораженной почки, утолщение и снижение эхогености паренхимы, за счет ее отека, увеличение кортико-медулярного индекса, расширение чашечно-лоханочной системы.

    1.2. При латентном течении:
    Клиника:

    • периодическое «беспричинное» повышение температуры тела до субфебрильных цифр, иногда лихорадка, особенно в ночное время;
    • слабость, утомляемость, головная боль;
    • тошнота, рвота;
    • сухость кожи;
    • повышение АД.

    Местно:

    • боль и тяжесть в поясничной области;
    • дизурия, никтурия, полакиурия;

    ОАК:

    • лейкоцитоз, смещение лейкоцитарной формулы влево (не обязательно);
    • ускорение СОЭ.

    Изменения в ОАМ:

    • умеренная лейкоцитурия;
    • возможна эритроцитурия;
    • умеренная протеинурия (до 1,5 г/л);
    • цилиндрурия.

    Биохимия крови: патологические изменения слабо выражены, а чаще отсутствуют.
    УЗИ:

    • асимметричные изменения размеров;
    • расширение и деформация чашечно-лоханочной системы;
    • уменьшение почек в размере;
    • уменьшение толщины паренхимы;
    • отсутствует четкое дифференцирование синуса от паренхимы.

    Экскреторная урография:

    • расширение и деформация чашек, лоханок и мочеточников;
    • ассиметрия размеров;
    • изменения показателей рено-кортикального индекса, позитивный симптом Ходстона.
    2. Лабораторные исследования.

    2.1. Обязательные: на этапе диагностики и при контроле лечения — ОАК и биохимический анализ крови с протеинограммой, определением уровня креатинина и мочевины, двухстаканная проба, определение суточной экскреции белка, анализ мочи по Нечипоренко, С-реактивный белок. ОАМ нужно контролировать 1 р/нед и при контроле лечения (в период профилактического лечения — 1 р/мес). Бакисследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам — в начале лечения, на 7-10 день, контроль по окончании; в период профилактического лечения — 1 р/3 мес. Кроме того, на этапе диагностики производят определение продуктов деградации фибрина в сыворотке, печеночные пробы (АЛТ, АСТ, билирубин и его фракции), определения уровня глюкозы крови.

    2.2.Дополнительные: серологические определения антител в составе Ig G, M к вирусам кори, цитомегалии, герпеса и т.п.; обследование на torch-инфекцию; лейкоцитарная формула мочи; исследование содержания уратов, фосфатов, оксалатов в крови и их экскреция с мочой; биопсия почки.

    3. Инструментальные исследования: Контроль АД, массы тела, ЭКГ, УЗИ почек и мочевыводящей системы (при наличии показаний – раз в полгода), УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование мочевыводящей системы (одноразово на этапе диагностики), радионуклидные исследования (непрямая ренангиография, динамическая и статическая реносцинтиграфия, одноразово и при необходимости на этапе диагностики и при контроле лечения).

    Принципы лечения

    Хронический ПН в фазе обострения лечится в нефрологическом стационаре. Лечение включает режим, диету, антибактериальную терапию и симптоматические средства с учетом тяжести, осложнений и сопутствующей патологии. Амбулаторно проводится при отсутствии интоксикационного синдрома. Основой лечения является антибактериальная терапия, при выборе препарата учитывают данные предыдущих бакисследований мочи.

    Чувствительность флоры, чаще выявляемой в моче (приказ №593, 2004)

    Принципы лечения хронического ПН:
    1. лечение должно быть этиологическим и патогенетическим (в т. ч. направленным на повышение резистентности почки к инфекции (улучшение кровообращения, обменных процессов);
    2. чем более тяжелое течение, тем более длительное лечение;
    3. противорецидивная терапия;
    4. санаторно-курортное лечение.

    Каждое обострение лечится как острый ПН, но курс лечения продолжается до 6 недель. Объем антибактериальной терапии определяется видом возбудителя, степенью тяжести болезни, состоянием функции почек.

    Антибактериальная терапия ХП. В соответствии с приказом 593, при остром или обострении неосложненного ХП применяют, с учетом особенностей сопутствующей патологи, как препараты первого выбора, нор-, ципро-, лево- и пефлоксацин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефтриаксон, цефуроксим; как альтернативные – цефтибутен, цефаклор, цефуроксим, цефиксим, цефоперазон, имипенем, меропенем, цефиксим, гента– и тобрамицин. При обострении осложненного ХП как препараты первого выбора применяют те же ФХ, цефтибутен, карбапенемы, как препараты 2 ряда – кроме перечисленных выше препаратов, ЦС и аминогликозидов, применяют амикацин.

    Широко применяют цефалоспорины.

    • ЦС I поколения (цефазолин«» target=»_blank»>цефазолин, цефалексин«» target=»_blank»>цефалексин) в целом малоэффективны.
    • У препаратов II поколения (цефуроксим«» target=»_blank»>цефуроксим) более высокая устойчивость к бета-лактамазам энтеробактерий (в т.ч. — клебсиелл, протея), они применяются в лечении хронических инфекций мочевыводящих путей, однако предпочтение обычно отдают препаратам III поколения.
    • Препараты ЦС III поколения цефотаксим«» target=»_blank»>цефотаксим и цефтриаксон«» target=»_blank»>цефтриаксон имеют сходные противомикробные характеристики: высокий уровень активности к энтеробактериям, к стрептококкам, меньше — cтафилококкам (кроме MRSA). Цефтазидим«» target=»_blank»>Цефтазидим и цефоперазон«» target=»_blank»>цефоперазон отличаются высокой активностью по отношению к синегнойной палочке. Комплексные препараты (цефоперазон + сульбактам = сульперацеф«» target=»_blank»>сульперацеф, цебанекс«» target=»_blank»>цебанекс) более эффективны по отношению к стафилококкам и гр «-» МО, вырабатывающим бета-лактамазы. Цефиксим«» target=»_blank»>Цефиксим и Цефтибутен«» target=»_blank»>Цефтибутен по спектру отличаются от парентеральных ЦС, однако они обладают выраженной устойчивостью по отношению к бета-лактамазам и высокой активностью против гр- МО кишечной группы.
    • ЦС IV поколения (цефепим«» target=»_blank»>цефепим, цефпиром«» target=»_blank»>цефпиром) обладают широким антимикробным спектром, применяются при тяжелых госпитальных (полирезистентных) инфекциях.

    Фторхинолоны (ФХ) широко применяются у больных с инфекциями мочевыводящих путей с учетом высокой эффективности по отношению к их ведущим возбудителям. При обострении хронического пиелонефрита высокоэффективными являются офлоксацин«» target=»_blank»>офлоксацин, левофлоксацин«» target=»_blank»>левофлоксацин, ципрофлоксацин«» target=»_blank»>ципрофлоксацин, пефлоксацин«» target=»_blank»>пефлоксацин (в соответствии с приказом №593). Они создают высокую концентрацию как в паренхиме почек, так и в моче.

    Для патогенетической терапии широко применяются растительные препараты. Одним из широко применяемых является Канефрон«» target=»_blank»>Канефрон (укр. аналог — Тринефрон«» target=»_blank»>Тринефрон, содержит траву золототысячника, корень любистка, листья розмарина), который оказывает антисептическое, противовоспалительное, спазмолитическое, антибактериальное, диуретическое действие, уменьшает проницаемость капилляров почек, что соответствует патогенезу развития патологического процесса при пиелонефрите, улучшает функцию почек, потенцирует эффект терапии антибиотиками.

    Для симптоматической терапии в качестве диуретического и антиазотемического средства при ХПН используют Леспенефрил«» target=»_blank»>Леспенефрил (содержит биологически активные вещества леспедезы головчатой), который увеличивает почечную фильтрацию, повышает выделение натрия и в меньшей степени калия, увеличивает диурез, увеличивает выведение азотистых шлаков с мочой, соответственно уменьшает азотемию.

    Мониторинг больных. Первый контрольный бакпосев мочи проводят на 7-10 день после нормализации клинико-лабораторных показателей. При подтвержденной эрадикации – обследование через 1 мес или продолжение лечения (рецидивирующее течение). Если в бакпосеве мочи возбудитель определяется – курс лечения продолжить до полной эрадикации альтернативной группой препаратов (на 7-14 суток). Определение специфических возбудителей (при torch-инфекции) проводится через 1,5 мес после завершения лечения.

    Противорецидивная терапия. Основными причинами рецидивирующего течения заболевания является: рецидив, реинфекция и неадекватное лечение (дифференцировать реинфекцию и рецидив можно лишь с помощью регулярного микробиологичного обследования мочи. Также его причинами могут быть: неправильная интерпретация результатов бакисследования мочи, неадекватная доза антибактериальных препаратов, недостаточная длительность лечения и неадекватная профилактика.

    Противорецидивное лечение проводится от 2 месяцев до 2 лет. Например: 1 неделя месяца – клюквенный морс, отвар шиповника, витамины. 2, 3 недели — полевой хвощ (1 дес. ложка), корень солодки (1 ст. л.), толокнянка (1 дес. ложка), 4 неделя — антибактериальные препараты. Или:

    1 месяц: лист березы, шишки хмеля, крымская роза (цветы); 2 месяц: плоды земляники, полевой хвощ; 3 месяц: листья толокнянки, листья брусники, плоды шиповника + первые 2 недели каждого месяца — эхинацин (или имунал), экстракт алоэ.

    Минеральные воды: Прием внутрь минеральной воды типа «Нафтуся» по 150-200 мл 3-4 раза в день за 30 мин до еды, курс 24 дня. Могут быть применены минеральные воды “Лужанская”, “Поляна Купель”, “Дана” в том же режиме дозирования.

    Профилактика обострений хронического ПН: санация очагов инфекции, устранение причин, которые мешают оттоку мочи, факторов риска, в частности бессимптомной бактериурии у беременных. Применять катетер лишь в крайних случаях с последующим назначением антибактериальных средств. В период ремисии показано санаторно-курортное лечение (Трускавец, Миргород, Моршин). Критерии эффективности лечения ПН: клинико-лабораторная ремиссия — отсутствие клинических проявлений, нормализация лабораторных показателей крови, уменьшение лейкоцитурии, отсутствие диагностически значимой бактериурии.

    Гипертензивный синдром. Наличие гипертензии у больных пиелонефритом требует уменьшения в рационе соли и продуктов с повышенным ее содержанием (колбасы, копчености, острые сыры, ветчина). Нельзя употреблять соления, копчености, свежий укроп и петрушку — продукты, богатые солями и эфирными маслами. Гипотензивные препараты, как правило, назначаются при уровне диастоличного давления выше 95 мм рт.ст. Препаратами выбора являются ингибиторы АПФ. Подробнее гипотензивная терапия описана в «Протоколі лікування хворих з артеріальною гіпертензією та ураженням нирок».

    Выпуск № 4 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

    Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й А Р С Е Н А Л

    Диагностический Центр медицинской академии
    предлагает обширный спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро, на современном оборудовании провести обследование пациентов любого возраста с заболеваниями мочевых путей.

    «Клинические рекомендации «Хронический пиелонефрит у взрослых» (утв. Минздравом России)

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У ВЗРОСЛЫХ

    Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)

    — Российское общество урологов

    — инфекция мочевых путей

    — верхние мочевые пути

    АГ — артериальная гипертензия

    АД — артериальное давление

    АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

    ВМП — верхние мочевые пути

    ИМП — инфекция мочевых путей

    ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

    КТ — компьютерная томография

    МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

    МРТ — магнитно-резонансная томография

    СНГ — Содружество независимых государств

    УЗИ — ультразвуковое исследование

    ХронПН — хронический пиелонефрит

    ХПН — хроническая почечная недостаточность

    Термины и определения

    Чрескожная пункционная нефростомия — метод чрескожного дренирования почки.

    Декапсуляция почки — метод оперативного лечения.

    Нефрэктомия — метод оперативного лечения.

    1. Краткая информация

    Хронический пиелонефрит (ХП) — «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.

    Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого 1.2 Этиология и патогенез

    — Escherichia coli (75 — 95%);

    — Staphylococcus saprophyticus (5 — 10%);

    — Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);

    — P. aeruginosa (синегнойные палочки);

    — Serratia spp. and Providencia spp.;

    1.2 Этиология и патогенез

    — Escherichia coli (75 — 95%);

    — Staphylococcus saprophyticus (5 — 10%);

    — Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);

    — P. aeruginosa (синегнойные палочки);

    — Serratia spp. and Providencia spp.;

    Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2 — 5 раз чаще мужчин. Распространенность, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

    N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

    Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).

    Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

    — аномалии развития почек и мочевыводящих путей;

    — стриктуры мочеточника различной этиологии;

    — болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);

    — пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;

    — аденома и склероз простаты;

    — склероз шейки мочевого пузыря;

    — нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа)

    — кисты и опухоли почки;

    — новообразования мочевыводящих путей;

    — злокачественные опухоли половых органов.

    По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

    Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

    — ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

    2.1 Жалобы и анамнез

    В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:

    — на эпизоды ознобов и субфебрилитета;

    — дискомфорт в поясничной области;

    — снижение работоспособности и т.д.

    При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии

    2.2 Физикальное обследование

    — При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на:

    — болезненность при пальпации в области почки;

    — положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны;

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — Рекомендуется выполнение УЗИ органов мочевыделительной системы, позволяющее диагностировать отек паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    Комментарии: расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

    Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.

    — По данным экскреторной урографии при хроническом пиелонефрите рекомендуется выявлять специфические рентгенологические признак. Однако основная цель ее выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    Комментарии: ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.

    В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3 — 4 см.

    — При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч. от начала лечения рекомендуется выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия [23].

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — Радиоизотопные методы исследования рекомендуется выполнять для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других изменений в нижних мочевыводящих путях рекомендуется выполнение микционной цистоуретрографии и/или радиоизотопная ренографии.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — КТ и МРТ рекомендуется выполнять для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита: мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием), опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000 — 2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5 — 6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) [2 — 5, 8, 9, 11].

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    3.2 Медикаментозное лечение

    — Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    Комментарии: В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применен любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 — 18].

    — Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.

    Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)

    Комментарии: Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учетом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 — 18].

    — При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.

    Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)

    — При рецидивировании острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральной терапии в течение 10 — 14 дней (табл. 1) [23].

    Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1b)

    Таблица 1 — Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести [23]

    Хронический пиелонефрит — лечение по современным схемам

    Здоровье человека – это совокупность различных факторов и показателей работоспособности органов и систем. Мочевыделительная система отвечать за несколько аспектов жизнедеятельности человеческого организма. Поэтому, сразу же после того, как поставлен диагноз хронический пиеллонефрит, лечение должно быть начато незамедлительно.

    Хронический пиелонефрит – лечение по медицинским стандартам

    Лечение хронического пиелонефрита по современным медицинским стандартам включает в себя несколько направлений:

    • своевременная диагностика и выявление возбудителя заболевания;
    • антибактериальная терапия с помощью антибиотиков, к которым обнаружена наибольшая чувствительность патогенно флоры;
    • восстановление функциональности пострадавшей почки;
    • профилактика рецидивов заболевания.
    • Рассмотрим все эти направления по порядку.

    Качественная диагностика хронического пиелонефрита

    От качественности диагностики хронического пиелонефрита зависит успешность всех дальнейших лечебно-профилактических мероприятий. При этом особое внимание уделяется не только выявлению заболевания у пациента, но и точной установке возбудителя, который поселился на постоянное место жительства в почечной лоханке.

    От того, какой будет выделен возбудитель хронического пиелонефрита, лечение корректируется с помощью комбинаций различных антибактериальных средств. Поэтому данный этап наиболее важен. Пациент, которому не проведен посев мочи на чувствительность к антибиотикам, может годами принимать лечение без надежды на выздоровление.

    Хронический пиелонефрит, лечение антибактериальными средствами

    При подозрении на хронический пиелонефрит, лечение антибактериальными средствами нужно начинать как можно раньше. Процессы жизнедеятельности болезнетворных бактерий могут привести к ухудшению функций почек. Это грозит пациенту хронической интоксикацией, почечной недостаточностью и ацетоновой комой.

    При подборе антибактериального средства необходимо учитывать такие факторы, как:

    • анализ мочи на чувствительность к антибиотикам;
    • грамотрицательная и грамположительная микрофлора;
    • отсутствие противопоказаний к назначению препарата;
    • оценка его эффективности спустя несколько дней от начала приема.

    Чаще всего при лечении хронического пиелонефрита назначаются антибиотики широкого спектра действия, таких, как ципролет, ципрофлоксацин, цифран, бактрим, сумамед.

    Обязательно добавляются специфические препараты:

    • нитрофурановой группы (фурадонин, фурадантин);
    • препараты налидиксовой кислоты ( невиграммон, неграм, 5 НОК);
    • сульфаниламидная группа (уросульфан, этазол, уросепт).

    Из вышеперечисленного списка подобрать препараты возможно, только обладая данными лабораторного исследования мочи и крови больного. Самостоятельно проводить лечение хронического пиелонефрита не следует.

    Восстановление функции почек при хроническом пиелонефрите

    Мероприятия, направленные на восстановление пораженной почки при хроническом пиелонефрите направлены, прежде всего, на нормализацию процессов фильтрации мочи и устранения кальцинатов и тяжей соединительной ткани, которые образуются в результате жизнедеятельности бактерий.

    Сморщивание почки, сужение почечных протоков, нарушение оотока мочи из почечной лоханки – все эти аспекты требуют пристального внимания врача в ходе лечения хронического пиелонефрита.

    Начинаются все мероприятия с оценки тяжести заболевания и имеющихся поражений органов. Как правило, на время лечения хронического пиелонефрита больному назначают специальную диету, с ограничением потребления соли, жидкости и раздражающих веществ. Ограничивается потребление белковой пищи.

    Вторым аспектом на этом этапе является восстановление клеточной структуры пораженного органа. Для этого назначаются на длительный прием отвары лекарственных растений. Отличными восстанавливающими свойствами обладает растительный препарат фитолизин. Это паста, которая разводится в половине стакана теплой сладкой воды и принимается по три раза в день на протяжении одного или двух месяцев.

    Огромную роль в лечении хронического пиелонефрита в части восстановления почечной клеточной структуры занимает витаминотерапия.

    Для восстановления функции пострадавшей почки важны такие витамины, как:

    • аскорбиновая кислота;
    • цианокобалломид;
    • витамины группы В.

    Хронический пиелонефрит, лечение, профилактика рецидивов заболевания

    Следует понимать, что хронический пиелонефрит – это заболевание, которое вылечить навсегда невозможно. В почечной структуре у такого пациента имеются необратимые изменения, которые остаются у него до конца жизни.

    Такие изменения, как кальцинаты в почках, разрастание соединительной ткани являются легкодоступными мишенями для любой инфекции. Поэтому рецидивы хронического пиелонефрита наблюдаются два раза в год: весной и осенью. В эти периоды у большинства людей ослабевает иммунная защита организма, и они становятся подвержены заражению болезнетворными микроорганизмами. У больных хроническим пиелонефритом это бывает связано с ухудшением состояния почек.

    Профилактика рецидовов хронического пиелонефрита это:

    • соблюдение личной гигиены;
    • соответствие одежды погодным условиям; избегание сквозняков и переохладений;
    • поддержка иммунной системы на протяжении всего года; регулярный прием лекарственных трав;
    • профилактический прием специальных препаратов осенью и весной.
    Читать еще:  Одна почка с рождения
Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:

Adblock
detector