0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Содержание

Пиелонефрит рекомендации

Методы профилактики пиелонефрита: рекомендации для защиты организма

Среди огромного количества инфекционных заболеваний особое место занимает пиелонефрит.

Данная патология способствует поражению паренхимы почек, ее чашечно-лоханной системы.

При несвоевременном лечении патология доставляет неприятные хлопоты человеку представляя серьезную опасность для организма.

Чтобы предупредить инфекцию пиелонефрита необходимо знать его симптомы.

Общая информация о заболевании

Пиелонефриту подвержены различные возрастные группы: у детей – он по встречаемости незначительно уступает респираторным заболеваниям, в более зрелом возрасте – пациентами являются девушки, молодые женщины и мужчины преклонного возраста.

Заболевание зачастую вызывается забросом мочи в почки (ПМР) – Пузырно-Мочеточниковый Рефлюкс. Оно вызывается переполнением мочевого пузыря или затрудненным оттоком мочи, аномалией структуры органов, камнями, увеличением предстательной железы.

Возбудителями данной патологии чаще всего являются стафилококки, энтерококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка. Обострения приводят к гибели тканей почек, этим уменьшая функциональность паренхимы (ткани) почки. Поражение обеих почек может вызвать почечную хроническую недостаточность.

Кто нуждается в профилактике

Для предохранения организма от заболевания пиелонефритом существуют несколько общих основных пунктов мероприятий, которые объединяют разные группы людей. В первую очередь подвержены риску:

  • женщины с отклонениями в анатомическом строении мочеполовой системе;
  • мужчины пожилого возраста с простатитом и мочекаменной болезнью;
  • дети до 7 лет;
  • беременные в период, когда растущая матка оказывает давление на почки и мочевой пузырь;
  • пациенты, которые перенесли хирургическое вмешательство на мочеполовых органах.

Основные рекомендации

Пиелонефрит принадлежит к категории патологий, которые с помощью профилактических мероприятий легче предотвратить, чем потом лечить.

Защита организма заключается в организации и поддерживании таких достаточно простых действий зависящих только от ответственности каждого человека. Для этого нужно:

  • сбалансировать питание с употреблением 2 и больше литров жидкости;
  • сократить употребление соли и острой пищи;
  • предохранять организм от переутомлений и переохлаждений;
  • придерживаться норм общей гигиены;
  • вовремя ликвидировать причину инфекции – гастрит, колит, язвы, кариес, ЛОР-заболевания;
  • регулярно проходить профилактические осмотры, выполнять назначения врача в случае необходимости медикаментозного вмешательства;
  • избавиться от вредных привычек.

Для мужчин

Пиелонефрит у мужского пола случается значительно реже, чем у женщин. Источником заболевания являются последствия при:

  • нарушениях уродинамики;
  • хронических процессах мочевыводящих путей;
  • аденоме простаты;
  • травме поясницы и промежности;
  • возраст старше 60 лет.

Симптомами патологии являются характерные проявления интоксикация организма, высокая температура тела, мышечная боль, озноб, рвота, сильное потоотделение. Болезнь часто протекает скрытно, не проявляя типичных симптомов, что мешает своевременно поставить диагноз.

Частые обострения хронической формы тяжело поддаются лечению и поэтому особенно важна профилактика заболевания:

  • своевременно лечить патологии мочеполовой системы, простаты;
  • строго выполнять правила личной гигиены;
  • не допускать переохлаждения;
  • вести правильный образ жизни – отказ от алкогольных напитков и курения;
  • использовать в лечении народные средства.

Меры предупреждения для женщин

С учетом строения женской мочеполовой системы (короткий мочеиспускательный канал, находящийся рядом с половыми путями и кишкой) пиелонефрит чаще возникает у женщин, чем у мужчин. Происходит это в более молодом репродуктивном возрасте имеющих половую жизнь

до 50 лет. Причиной заболевания могут служить:

  • недостаточное соблюдение личной гигиены;
  • цистит;
  • ОРЗ;
  • беременность;
  • длительный цикл месячных, патологии яичников и матки, ЖКТ.

Для детской формы

У детей картина заболевания обусловливается их возрастом. Проявляется общими симптомами: слабостью, температурой тела, снижением аппетита, рвотой.

Общими признаками: болью в поясничной области, беспокойством и болями при мочеиспускании.

Среди новорожденных данное заболевание больше поражает мальчиков, а в более взрослом возрасте девочки болеют чаще.

Фоном болезни являются: ангина, грипп, ОРЗ, ОРВИ. Первичная профилактика детского пиелонефрита заключается в:

  • регулярном опорожнении мочевого пузыря и кишечника;
  • правильной гигиене наружной части половых органов;
  • своевременном выполнении профилактических прививок;
  • профилактике дисбактериоза;
  • соблюдение питьевого режима согласно возрасту.

Во время беременности

При беременности одним из самых частых (до 12%) осложнений является пиелонефрит. Он возникает в период беременности (2-3 триместр), во время родов и ближайшее время

до 12 дней после них.

В начале заболевания у беременной могут возникнуть острые или тупые боли в пояснице, особенно при наклоне вперед, Адекватное лечение пиелонефрита предполагает выздоровление через 10-20 дней.

Воспалению почечных лоханок способствует несколько причин: снижение иммунитета, что способствует размножению бактерий (чаще кишечной палочки), застой мочи, неблагоприятные экологические и социальные, факторы.

Для профилактики воспаления медики предлагают принимать специальные положения тела и выполнять специальные упражнения.

Классификация и виды предотвращения недуга

В нефрологии для предупреждения этого заболевания существует понятие первичной и вторичной профилактики.

Первичная

Ее роль заключается в применении мер, которые снизят риск развития инфекции в почках:

  • своевременное опорожнение мочевого пузыря;
  • соблюдения правил женской интимной гигиены – регулярная смена нижнего белья, правильного подмывания;
  • потребление большого количества жидкости;
  • не допустимость переохлаждения;
  • своевременное обращение к иммунологу для определения проведения мероприятий по повышению иммунной системы;
  • прохождение ежегодных профилактических обследований. Они помогут выявить воспалительные процессы (камни в почках, уретрит, цистит, аденома простаты), которые способны задерживать свободный отток мочи. Во избежание попадания с кровью в почки болезнетворных микробов важно своевременно лечить (кариес, ЖКТ, ЛОР заболевания).
  • проведение мероприятий по повышению иммунной системы.

Вторичная

Если в случае при очередном исследовании переболевшего ранее пиелонефритом обнаруживаются бактерии в моче, то существует опасность рецидива болезни.

В таких случаях назначают лечение предотвращающее возможность обострения. Оно включает в себя прием антисептиков, антибиотиков и мочегонных средств и рассчитано

Острой формы

Для предотвращения вероятности обострения заболевания нужно своевременно обращаться за помощью к специалистам при любых признаках уретрита, цистита.

Женщинам, например, требуется профилактическое посещение гинеколога, это поможет исключить инфекцию от бессимптомно протекающих болезней.

Постоянно держать под контролем хронические заболевания с помощью регулярной сдачи анализов крови и мочи.

Важно помнить – этой форме заболевания присуща волнообразность и периодичность.

Хронической стадии

При переходе с острого в хронический пиелонефрит некоторое время может протекать без явных признаков. При повторяющейся форме моча приобретает мутновато-красный оттенок, неприятный резкий запах, появляется общая слабость, плохой аппетит, тошнота, озноб с высокой температурой.

Диспансерное наблюдение со вспомогательными курсами лечения данных больных должно проводиться на протяжении года.

Тяжелый физический труд меняется на более легкий. Остальные пункты профилактики такие же, как и при остром пиелонефрите.

Полезная информация

Почки – органы чувствительны к разным раздражителям. Микроорганизмы провоцируют в них воспалительные процессы. Обычно врачи при острой форме рекомендуют медикаментозное лечение. Но очень сложно выдерживать регулярный прием антибиотиков.

Альтернативой медикаментам могут послужить лекарственные растения – это:

Большую пользу принесет лечение народными средствами в сочетании с оздоровительной диетой. Выполняя рекомендованные профилактические мероприятия можно избавить себя от проблемы пиелонефрита навсегда.

Острый пиелонефрит у взрослых. Клинические рекомендации.

Острый пиелонефрит у взрослых

  • Российское общество урологов

Оглавление

Ключевые слова

  • острый пиелонефрит
  • инфекция верxниx мочевых путей

Список сокращений

БЛРС — бета-лактамазы расширенного спектра (extended spectrum beta lactamases)

ВИЧ — вирус иммунодефицита

ДЛТ — дистанционная литотрипсия

ЖНВЛП — жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты

КОЕ — колониеобразующая единица

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

УЗИ — ультразвуковое исследование

XБП – хроническая болезнь почек

XПН — хроническая почечная недостаточность

ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия

Термины и определения

Хроническая болезнь почек – повреждение почек либо снижение их функции в течение 3 месяцев и более.

Хроническая почечная недостаточность – синдром нарушения функции почек, приводящий к расстройству водного, электролитного, азотистого и других видов обмена.

Чрескожная пункционная нефростомия – малоинвазивное хирургическое вмешательство с целью установки внешнего дренажа (нефростомы) в полостную систему почки.

Симптом Пастернацкого – болезненность в области почек при поколачивании с последующим кратковременным появлением или усилением эритроцитурии.

Проба Реберга – метод, с помощью которого оценивают выделительную способность почек по клиренсу эндогенного креатинина крови и мочи.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Пиелонефрит неспецифический инфекционно-воспалительный процесс, характеризующийся одновременным или последовательным поражением чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек (преимущественно интерстициальная ткань) [3].

1.2 Этиология и патогенез

Неосложненный пиелонефрит может быть вызван Escherichia coli (75 – 95%), Staphylococcus saprophyticus (5-10%) и другими возбудителями: Enterobacteriaceae (кроме E. coli), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumonia. Осложненный пиелонефрит – всем вышеперечисленным, а также P. aeruginosa (синегнойные палочки), Serratia spp. and Providencia spp., стафилококками и грибками.

1.3 Эпидемиология

Заболеваемость острым пиелонефритом составляет 100 больных на 100 тыс. человек [3].

Читать еще:  Болят почки и температура 37

1.4 Кодирование по МКБ 10

N10 — Острый тубулоинтерстициальный нефрит

1.5 Классификация

Выделяют первичный острый пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и видимых нарушений уродинамики верхних мочевых путей), и вторичный острый пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи: аномалии развития почек и мочевыводящих путей; мочекаменная болезнь; стриктуры мочеточника различной этиологии; болезнь Ормонда; пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия; аденома и склероз простаты; склероз шейки мочевого пузыря; нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотонического типа); опухоли мочевыводящих путей.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Также выделяют стадии острого пиелонефрита:

  • серозное воспаление,
  • гнойное воспаление,
  • апостематозный пиелонефрит,
  • карбункул почки,
  • абсцесс почки [2–4, 8].

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Для острого пиелонефрита характерна триада клинических признаков: боль в поясничной области, лихорадка и изменения анализа мочи (при обструктивном пиелонефрите анализ мочи может быть без патологии).

Кроме того, возможны неспецифические жалобы на общую слабость, головную боль, жажду, тошноту, рвоту, вздутие живота и т.д. Возможно развитие дизурии — учащённого болезненного мочеиспускания различной степени выраженности, особенно если течению острого пиелонефрита сопутствует цистит [1–3, 5, 8, 9].

При сборе анамнеза необxодимо учитывать, что первичный острый пиелонефрит может возникать у практически здоровых людей после переохлаждения или стрессовых ситуаций. Часто это заболевание осложняет течение цистита [3].

  • Рекомендовано при опросе уточнить наличие у больного:
  • очагов хронической инфекции; аномалий почек и мочевыводящих путей;
  • болезней, способных вызвать нарушение пассажа мочи из почек;
  • нарушений углеводного обмена и степень их коррекции;
  • иммунодефицита, возникшего вследствие какого-либо заболевания или индуцированного лекарственными препаратами.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендован сбор сведений о перенесённых воспалительных заболеваниях инфекционной этиологии, приёме антибактериальных препаратов и их эффективности. У беременных рекомендуется выяснять срок беременности и особенности её течения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

2.2 Физикальное обследование

  • Рекомендовано проведение пальпации области почек для выявления болезненности и определение симптома Пастернацкого.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

При развёрнутой клинической картине острого пиелонефрита отмечают:

  • повышение температуры тела >38 °C (иногда с ознобом);
  • болезненность при пальпации в области почки с поражённой стороны (положительный симптом острого пиелонефрита);
  • положительный симптом Пастернацкого с поражённой стороны.

Выраженность симптомов может варьировать от несильной боли в поясничной области и субфебрильной температуры до гектической лихорадки и резкой болезненности при пальпации в области почки (при гнойном пиелонефрите) [1–3, 5, 6, 8, 9].

2.3 Лабораторная диагностика

  • Рекомендовано выполнение общего анализа мочи

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: общий анализ мочи позволяет выявить повышение количества лейкоцитов (в большинстве – случаев нейтрофилов) и бактериурию. Возможны небольшая протеинурия (до 1 г/сут.) и микрогематурия [1–3, 5, 6, 8, 9]. Рекомендовано выполнение бактериологического анализа мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: бактериологический анализ мочи позволяет выявить возбудителя заболевания для назначения адекватной антибактериальной терапии. Особое значение данный анализ приобретает при неэффективности проводимой терапии [7, 10, 11, 16].

  • Бактериурию более 10?4 КОЕ/мл при остром пиелонефрите рекомендовано считать клинически значимой.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в 80% случаев возбудителем является E. Coli (штаммы, имеющие дополнительные факторы вирулентности, особенно P. pili). Другими уропатогенами могут быть Enterococci (Streptococcus faecalis), Klebsiella spp., Proteus spp. и Pseudomonas spp.

  • Рекомендовано выполнение клинического и биохимического анализа крови.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: клинический анализ крови позволить выявить гематологические признаки острого пиелонефрита — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Биохимический анализ крови позволяет уточнить функциональное состояние почек и печени.

2.4 Инструментальная диагностика

  • Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) и допплерографии не позднее 24 часов от момента поступления в стационар.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: выполнение УЗИ позволяет диагностировать отёк паренхимы почки и её очаговые изменения, а допплерография — оценить степень нарушения кровотока. Расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении оттока мочи из почки и вторичном характере заболевания [1–3, 5, 6, 8, 9].

  • При подозрении на хроническую болезнь почек (ХБП) рекомендовано проведение пробы Реберга.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

  • Рекомендовано выполнение обзорной и экскреторной урографии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: выполнение обзорной урографии позволяет диагностировать калькулёзный характер острого пиелонефрита, а экскреторной урографии — состояния почек и мочевыводящих путей, а также пассажа мочи.

  • Рекомендовано выполнение компьютерной томографии (КТ) и магниторезонансной томографии (МРТ),

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: с помощью КТ и МРТ возможно выявление: деструктивного процесса в почке и вторичного характера острого пиелонефрита, в случае если по данным УЗИ и экскреторной урографии невозможно уточнить диагноз (острый пиелонефрит на фоне рентген негативного камня мочеточника).

3. Лечение

Лечение острого пиелонефрита должно заключаться в ликвидации инфекционно-воспалительного процесса и санации мочевыводящих путей на фоне адекватного оттока мочи из почки.

3.1 Немедикаметозное лечение

  • При остром пиелонефрите и восстановленном пассаже мочи рекомендовано поддерживать достаточный диурез.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) [21]

Комментарии: объём выпиваемой жидкости должен составлять 2000–2500 мл/сут.

  • Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) [21]

  • Не рекомендовано назначение обильного питья или значительныx по объёму инфузий при сопутствующей застойной сердечной недостаточности, высокой артериальной гипертензии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) [21]

Комментарии: при нарушении углеводного обмена выпиваемая жидкость не должна содержать сахар.

3.2 Медикаментозное лечение

  • Для медикаментозного лечения острого пиелонефрита рекомендовано назначение антибактериальной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1b) [21]

Комментарии: при остром пиелонефрите успех напрямую зависит от эмпирического подбора антибактериального лечения.

Выбор препарата должен определяться:

  • спектром и чувствительностью штаммов этиологических уропатогенов;
  • эффективностью их применения по конкретным показаниям в клинических исследованиях;
  • переносимостью и нежелательными реакциями;
  • стоимостью;
  • доступностью.
  • До получения результатов бактериологического посева мочи рекомендовано проведение эмпирического лечения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Принципы эмпирического назначения антибактериальной терапии включают:

  • Предположение возможного возбудителя (или нескольких возбудителей) позволяет определить природную чувствительность этого микроорганизма к антибактериальным препаратам.
  • Анализ предшествующей антибактериальной терапии с учётом пробелов в спектре действия ранее применяемых неэффективных препаратов.
  • Учёт функционального состояния почек и печени (при хронической почечной недостаточности (ХПН) и/или циррозе печени схема терапии может значительно измениться).
  • Предотвращение развития антибактериальной резистентности микроорганизмов (назначение адекватных доз препаратов, ограничение использования антисинегнойных антибиотиков).
  • Учёт экономических аспектов (по возможности избегать назначения дорогостоящих антибактериальных средств).
  • После выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам рекомендован подбор адекватной антибактериальной терапии с коррекцией эмпирической терапии.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • Если острый пиелонефрит выявлен впервые в жизни, а больной поступил из дома и не получал ранее антибактериальные препараты, то рекомендовано предположить, что возбудитель заболевания — кишечная палочка (E.coli).

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

Комментарии: однако в качестве возбудителя заболевания нельзя исключать и грамположительную флору.

  • В качестве терапии первой линии рекомендовано назначение фторхинолонов на срок 7–10 дней как препаратов выбора для лечения острого пиелонефрита, если уровень резистентности E.coli к ним в данном регионе составляет 10%), рекомендуется начальная эмпирическая терапия аминогликозидами или карбапенемами до получения данных бактериологического исследования о чувствительности к другим антибиотикам [21,22].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a)

  • При тяжелом состоянии пациента с острым пиелонефритом рекомендована экстренная госпитализация.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1a) [21]

Комментарии: это необходимо для исключения наличия осложняющих факторов и проведения парентеральной антибактериальной терапии. После улучшения состояния больного возможен дальнейший пероральный прием антибиотиков (ступенчатая терапия).

Данные по антибактериальной терапии при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого и тяжелого течения представлены в таб. 1, 2.

Таблица 1 – Антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите нетяжелого течения

Острый пиелонефрит: симптомы, диагностика, лечение

Пиелонефрит

Пиелонефрит, от греческого «pyelo» (таз), «nephros» (почка) и «-itis» (воспаление), обозначает тяжелое инфекционное воспалительное заболевание почечной паренхимы, чашечек и лоханки, которое может быть острым или хроническим.

Острые инфекции могут быть вызваны энтеробактериями (например, Escherichia coli), которые поднимаются из нижних мочевыводящих путей или гематогенно распространяются в почки. Большинство эпизодов являются не осложненными и излечиваются без остаточного повреждения почек.

Осложненные инфекции могут возникать из-за наличия предшествующих заболеваний (например, сахарного диабета, ВИЧ), анатомических аномалий мочеполовой системы, обструкции (например, доброкачественной гипертрофии предстательной железы, конкрементов) и/или патогенов с множественной устойчивостью к лекарственным средствам.

Инфекция мочевыводящих путей или ИМП — это неспецифический термин, который относится к инфекции любой части мочевыводящего тракта, от уретры до мочевого пузыря, мочеточников и почек. Пиелонефрит в частности относится к инфекциям почек.

Этиология

Основными возбудителями острого пиелонефрита являются грамотрицательные бактерии. Escherichia coli вызывает приблизительно от 60 до 80% не осложненных инфекций. В последнее время необходимо уделять особое внимание уропатогенным E coli, поскольку они отвечают за значительную долю инфекций, резистентных к лечению. К другим грамотрицательным патогенам относят Proteus mirabilis (отвечает приблизительно за 15% инфекций), а также Klebsiella (приблизительно 20%), Enterobacter и различные виды Pseudomonas. Реже могут выявлять грамположительные бактерии, такие как Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus и S aureus.

Читать еще:  Питание при пиелонефрите у взрослых

Осложненный острый пиелонефрит чаще встречается у пожилых людей, у людей с диабетом и у детей с иммуносупрессией. Микроорганизмы в этих случаях различаются и включают широкий спектр патогенов, многие из которых резистентны к многочисленным антибиотикам и более вероятно ассоциированы с осложненным заболеванием. У госпитализированных пациентов старшего возраста из-за повышения частоты использования катетеров (ворота инфекции) грамотрицательные организмы, такие как P mirabilis, Klebsiella, Serratia и Pseudomonas, выступают более распространенными причинами, и только 60% случаев вызваны E coli. У людей с сахарным диабетом инфекции преимущественно вызваны Klebsiella, Enterobacter, Clostridium или Candida. Пациенты с иммуносупрессией (например, ВИЧ, злокачественные новообразования, трансплантация) особенно подвержены латентным инфекциям, вызванным внекишечными, аэробными, грамотрицательными палочками и Candida.

Патофизиология

Острый неосложненный пиелонефрит чаще всего возникает в результате восходящей инфекции мочевыводящих путей. В таких случаях возникновению острого пиелонефрита часто предшествуют симптомы цистита, в частности у пациентов с неосложненными инфекциями. С другой стороны, у пациентов с бактериемией патогенез может включать гематогенное обсеменение почек. Обычно у женщин, у которых развивается острый пиелонефрит, патогены сначала колонизируют дистальную часть уретры и вход во влагалище, а затем распространяются вверх через мочевой пузырь и мочеточники в почки. У женщин с симптомами, похожими на цистит (например, жжением при мочеиспускании, неотложными позывами к мочеиспусканию) обычно (30%) наблюдается бессимптомный пиелонефрит, который редко вызывает повреждение почек.

Мужчины более подвержены возникновению простатита и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, вызывающих обструкцию мочеточника, что часто приводит к развитию бактериурии и, следовательно, пиелонефрита. Дилатация и обструкция мочеточника вызывают воспаление паренхимы почек, которое при гистопатологическом исследовании характеризуется наличием гнойного экссудата в почечных канальцах.

Кроме того, обструкция по какой-либо причине (например, камни, опухоль, инородное тело, доброкачественная гиперплазия предстательной железы или нейрогенный мочевой пузырь) часто приводит к неэффективности лечения и возможному развитию абсцесса почек, поскольку длительная непроходимость может привести к повторному инфицированию. Пациенты с хроническими заболеваниями и получающие иммуносупрессивную терапию находятся в группе наибольшего риска.

Распространение инфекции в почки из костей или кожи может развиваться вследствие метастатических стафилококковых или грибковых инфекций. Уропатогенные бактерии Escherichia coli являются распространенной причиной инфекции у пациентов с нормальной анатомией мочевыводящих путей.

Полагается, что повышение потенциала вирулентности уропатогенных E. coli, возникает главным образом вследствие факторов, усиливающих способность данных штаммов к адгезии и колонизации мочевыводящих путей. Эти факторы включают наличие жгутиков, которые повышают подвижность микроорганизмов, гемолизинов, которые разрушают эритроциты, а также молекул, поглощающих железо, которое выделяется эритроцитами в процессе лизиса и используется для роста клеток и адгезии на бактериальных фимбриях, которые помогают микроорганизмам прикрепляться к поверхности уроэпителия. Белки, необходимые для биогенеза P-субъединиц фимбрий, маннозо-резистентных адгезинов уропатогенной Escherchia coli, кодируются кодонами кластера генов pap. P-субъединицы фимбрий, по всей видимости, играют определенную роль в опосредовании прикрепления к клеткам уроэпителия в условиях in vivo и формировании воспалительного ответа во время колонизации почек, что вызывает повреждение почек при остром пиелонефрите.

Другие свойства помогают бактериям избегать или нарушать защиту организма хозяина, повреждать или вторгаться в клетки и ткани человека и стимулировать токсический воспалительный ответ. Вирулентность уропатогенных E coli связана с наличием островков патогенности, нестабильных больших областей бактериального генома, кодирующих эти факторы вирулентности, которые присутствуют примерно у 80% штаммов E coli, выявленных в крови и моче пациентов с острым пиелонефритом. Было описано более 30 видов бактерий, имеющих островки патогенности.

Диагностика

Если пациентка женского пола сообщает о лихорадке и ознобе, боли в боку и симптомах аномального мочеиспускания (например, императивные и частые позывы и дизурия), это должно натолкнуть на мысль о необходимости проведения осмотра и обследования. Другие ключевые симптомы включают тошноту или рвоту. Триада, состоящая из болей в боку, лихорадки, тошноты и рвоты, встречается гораздо чаще у пациентов с пиелонефритом, чем у пациентов с циститом.

Физикальное обследование

Температура выше 38,0ºC (100,4ºF) является ключевым показателем, на который опираются в ходе постановки диагноза. В одном исследовании температура, превышающая или равная 37,8° C (100ºF), сильно коррелировала с острым пиелонефритом. Может наблюдаться тахикардия. Может быть положительный симптом Пастернацкого.

Лабораторное исследование

Первоначальные лабораторные анализы у всех пациентов с подозрением на пиелонефрит включают анализ мочи и бакпосев мочи. В анализе мочи выявляют пиурию, бактериурию и различную степень гематурии. Почти всегда присутствует пиурия; на самом деле ее отсутствие должно побуждать к рассмотрению альтернативного диагноза. Лейкоцитарные цилиндры, при их наличии, указывают на почечное происхождение пиурии. Окраска по Грамму, выполненная с центрифугированным образцом мочи, иногда помогает отличить грамотрицательные от грамположительных организмов, что влияет на выбор терапии. Специфичность этих тестов у пациентов с острым пиелонефритом составляет менее 28% с показателем ошибочного диагноза (в отношении конкретного места инфекции) в 55% случаев.

Бакпосев мочи (собранной обычным способом или из катетера) выявляет активный рост возбудителя (классически ≥100000 колониеобразующих единиц [КОЕ] на миллилитр мочи).

Бакпосев крови показан для более тяжелых пациентов. Бакпосевы крови являются положительными на наличие возбудителя примерно у 10-20% женщин с острым не осложненным пиелонефритом.

Другими начальными лабораторными анализами, которые назначают при первичном клиническом обследовании, являются общий анализ крови, скорость оседания эритроцитов и уровень Cреактивного белка сыворотки. Прокальцитонин (пропептид, производимый моноцитарномакрофагальными клетками в период бактериальных инфекций) является более специфическим диагностическим маркером наличия бактериальной инфекции, а его уровень, по всей видимости, связан со степенью тяжести.

Интерлейкины (ИЛ-6, ИЛ-32), как реактанты острой фазы воспаления, в настоящее время также изучаются в качестве возможного маркера для дифференциации инфекции нижних мочевыводящих путей и пиелонефрита. Копептин является C-концевым участком молекулы провазопрессина (CT-pro-AVP), который высвобождается вместе с вазопрессином и исследуется для использования в качестве диагностического средства при бактериальных инфекциях и сепсисе.

Визуализационные методы

Сцинтиграфию димеркаптосукцинатом 99m-технеция иногда проводят детям с целью установления диагноза.

Дополнительная визуализация для постановки диагноза обычно не требуется, но часто может быть полезна, когда пациенты не реагируют на лечение, как ожидалось, или в течении 72 часов. У пациентов с осложненными инфекциями УЗИ почек может помочь в диагностике, выявив гидронефроз из-за камня или другого источника обструкции или определив накопление интра- или периренальной жидкости или кисты.

Спиральная компьютерная томография с контрастным усилением и/или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости могут дополнительно выявить структурные нарушения, что поможет определить направление терапии. Компьютерная томография органов брюшной полости может подвергать пациентов воздействию значительного облучения, но ее проще спланировать и она дешевле магнитно-резонансной томографии.

Факторы риска

  • Часто повторяющийся половой акт
    • Фактор риска развития неосложненного заболевания.
    • У женщин, сообщающих о частоте полового акта ≥3 раза в неделю в течение предыдущих 30 дней, чаще развивалось заболевание (отношение шансов 5,6). Отношение шансов 1 означает, что событие одинаково вероятно в обеих группах. Отношение шансов >1 означает, что это событие более вероятно в первой группе. Отношение шансов 102,2ºF)
    • Тяжело больные пациенты с выраженным истощением или множественными сопутствующими заболеваниями
    • Беременность
    • Неопределенность в отношении диагноза. Пожилых и пациентов с ослабленным иммунитетом, которые находятся в группе риска развития тяжелой болезни, также обычно госпитализируют.

    Выбор эмпирической антибиотикотерапии

    У пациентов с высоким подозрением в отношении инфекции лечение должно начинаться до того, как будут получены результаты бакпосева крови или мочи, чтобы предотвратить ухудшение состояния пациента. Эмпирический выбор антибиотика должен основываться на тяжести заболевания, анамнезе приема антибиотиков и чувствительности местных бактерий.

    Поскольку высокие концентрации лекарственного препарата в мозговом слое почек сильнее коррелируют с излечением, чем уровни препарата в сыворотке или моче, такие препараты, как аминогликозиды и фторхинолоны, с высокими концентрациями в почечной ткани, могут быть предпочтительнее бета-лактамных антибиотиков. Пациентам со снижением функции почек рекомендуют назначать уменьшенную дозу гентамицина. Восприимчивость уропатогенов к противомикробным препаратам во внебольничных условиях также будет определять решение о лечении.

    Пиелонефрит легкой-умеренной степени тяжести

    Такие пациенты могут принимать пероральные препараты и являются гемодинамически стабильными, а другие лабораторные параметры у них в принципе в норме. Лечение с применением пероральных антибиотиков. Возможные схемы антибиотикотерапии включают фторхинолоны, цефалоспорины и сульфонамиды.

    Рекомендации Американского комитета по инфекционным болезням подтверждают, что для лечения легких случаев стандартного от 10 до 14 дней амбулаторного лечения пероральными антибиотиками, как правило, достаточно. Они также согласны, что курсы высокоактивных препаратов (например, фторхинолонов) длительностью менее 7 дней могут быть достаточными при легких случаях или случаях средней степени тяжести[ в регионах, где резистентность к фторхинолонам составляет 10%, рекомендации предлагают добавить однократную внутривенную дозу антибиотика длительного действия, такого как цефтриаксон в дозе 1 г, или фиксированную 24-часовую дозу аминогликозида. Рутинное бактериологическое исследование мочи после лечения у бессимптомных пациентов не требуется.

    Тяжелый и осложненный пиелонефрит

    Беременным, у которых была бессимптомная бактериурия при скрининге, следует проводить лечение, чтобы обеспечить эрадикацию бактерий.

    Пациентам с тяжелыми симптомами (которые неспособны принимать пероральные препараты, обезвоженные, с проявлением ранних гемодинамических признаков сепсиса, другие лабораторные параметры также могут отклоняться от нормы) или осложненным заболеванием, а также всем беременным следует назначать лечение внутривенными препаратами.

    Рекомендовано проведение бактериального исследования крови и мочи. Выбор режима антибиотикотерапии должен основываться на результатах бакпосева и картине локальной резистентности. Возможные схемы включают фторхинолоны, цефалоспорины широкого спектра действия, аминогликозиды с ампициллином или без него (при подозрении на энтерококк), аминопенициллины, антисинегнойные пенициллины и карбапенемы. Европейская ассоциация урологов полагает, что в обществах с резистентностью E coli >10% к фторхинолонам или бета-лактамам, аминогликозиды или цефалосоприн третьего поколения являются терапией выбора.

    В прошлом лечение состояло из применения внутривенных антибиотиков в течение 6 недель. Позже исследования показали, что двухнедельный курс терапии часто был достаточным для эрадикации бактерий и улучшения симптомов. По ходу улучшения состояния пациента для завершения курса терапии режим лечения можно изменить на пероральный антибиотик, к которому чувствителен микроорганизм. Осложнения включают обструкцию, требующую катетеризации, сепсис, почечную недостаточность, образование абсцессов и неэффективность антибиотиков. Проведение контрольных бакпосевов мочи рекомендуется через несколько недель после завершения лечения, чтобы документировать эрадикацию бактерий. Беременные также обычно полностью восстанавливаются после лечения.

    Рецидив заболевания

    Рецидив, как правило, возникает в течение 1–2 недель. Наиболее вероятной причиной рецидива является недостаточная длительность первичного лечения. Другие возможные причины включают развитие резистентности к антибиотикам или выбор антибиотика, который эффективен для другого микроорганизма. Необходимо повторное проведение бактериологического исследования мочи и определение чувствительности к антибиотикам. Если при повторном бактериологическом исследовании бактериальный штамм и профиль чувствительности являются такими же, необходимо провести ультразвуковое исследование почек или компьютерную томографию. Повторное лечение может проводиться или более длительным курсом лечения антибиотиком, который применялся при первичной терапии, или с применением другого антибиотика.

    «Клинические рекомендации «Хронический пиелонефрит у взрослых» (утв. Минздравом России)

    МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

    ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У ВЗРОСЛЫХ

    Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)

    — Российское общество урологов

    — инфекция мочевых путей

    — верхние мочевые пути

    АГ — артериальная гипертензия

    АД — артериальное давление

    АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

    ВМП — верхние мочевые пути

    ИМП — инфекция мочевых путей

    ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

    КТ — компьютерная томография

    МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

    МРТ — магнитно-резонансная томография

    СНГ — Содружество независимых государств

    УЗИ — ультразвуковое исследование

    ХронПН — хронический пиелонефрит

    ХПН — хроническая почечная недостаточность

    Термины и определения

    Чрескожная пункционная нефростомия — метод чрескожного дренирования почки.

    Декапсуляция почки — метод оперативного лечения.

    Нефрэктомия — метод оперативного лечения.

    1. Краткая информация

    Хронический пиелонефрит (ХП) — «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.

    Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого 1.2 Этиология и патогенез

    — Escherichia coli (75 — 95%);

    — Staphylococcus saprophyticus (5 — 10%);

    — Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);

    — P. aeruginosa (синегнойные палочки);

    — Serratia spp. and Providencia spp.;

    1.2 Этиология и патогенез

    — Escherichia coli (75 — 95%);

    — Staphylococcus saprophyticus (5 — 10%);

    — Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);

    — P. aeruginosa (синегнойные палочки);

    — Serratia spp. and Providencia spp.;

    Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2 — 5 раз чаще мужчин. Распространенность, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

    N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

    Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).

    Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

    — аномалии развития почек и мочевыводящих путей;

    — стриктуры мочеточника различной этиологии;

    — болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);

    — пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;

    — аденома и склероз простаты;

    — склероз шейки мочевого пузыря;

    — нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа)

    — кисты и опухоли почки;

    — новообразования мочевыводящих путей;

    — злокачественные опухоли половых органов.

    По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

    Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

    — ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

    2.1 Жалобы и анамнез

    В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:

    — на эпизоды ознобов и субфебрилитета;

    — дискомфорт в поясничной области;

    — снижение работоспособности и т.д.

    При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии

    2.2 Физикальное обследование

    — При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на:

    — болезненность при пальпации в области почки;

    — положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны;

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — Рекомендуется выполнение УЗИ органов мочевыделительной системы, позволяющее диагностировать отек паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    Комментарии: расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

    Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.

    — По данным экскреторной урографии при хроническом пиелонефрите рекомендуется выявлять специфические рентгенологические признак. Однако основная цель ее выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    Комментарии: ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.

    В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3 — 4 см.

    — При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч. от начала лечения рекомендуется выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия [23].

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — Радиоизотопные методы исследования рекомендуется выполнять для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других изменений в нижних мочевыводящих путях рекомендуется выполнение микционной цистоуретрографии и/или радиоизотопная ренографии.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — КТ и МРТ рекомендуется выполнять для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита: мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием), опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000 — 2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    — Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5 — 6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) [2 — 5, 8, 9, 11].

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    3.2 Медикаментозное лечение

    — Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.

    Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

    Комментарии: В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применен любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 — 18].

    — Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.

    Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)

    Комментарии: Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учетом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 — 18].

    — При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.

    Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)

    — При рецидивировании острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральной терапии в течение 10 — 14 дней (табл. 1) [23].

    Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1b)

    Таблица 1 — Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести [23]

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector