0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Все методы лечения ушиба почки при падении

Степень повреждения почки зависит от силы и траектории удара в область поясницы. Также имеет значение наличие патологий, уровень прочности мышечного каркаса, толщина жировой прослойки возле поясницы и внутрибрюшное давление. Выделяют пять степеней травм:

  1. I-я – наблюдается незначительное ухудшение состояния пострадавшего. Это выражается в усталости, быстрой утомляемости и легком болевом синдроме. Кровь присутствует в моче в минимальном количестве, выявляемом лишь после анализа, или отсутствует вообще. В травмированной зоне образуется небольшая гематома.
  2. II-я – характеризуется сильными болевыми ощущениями, вызванными повреждением почки (до 1 см). Боль отдает в пах, нижние конечности и брюшную полость. Появляются проблемы с мочевыделением, возможна анурия. Отчетливо просматривается кровь в моче.
  3. III-я – выражена острой и сильной болью. Общее состояние пациента значительно ухудшается: наблюдается анурия, тошнота, рвота, скачки давления, повышение температуры и учащенный пульс. Из-за большого содержания крови изменяется цвет мочи. Наблюдается глубокий разрыв паренхимы, спровоцированный образовавшейся подкапсульной гематомой. Достаточно часто происходит нарушение целостности почки. Все это представляет серьезную опасность для жизни и требует незамедлительной медицинской помощи.
  4. IV-я – характеризуется глубоким разрывом почки, сосудов и повреждением чашечно-лоханочной системы. Повышается риск образования тромба артерии травмированного органа.
  5. V-я – диагностируется отрыв почечной ножки и многочисленные сосудистые повреждения. На фоне этого существенно возрастает риск отрыва органа от мочеточника, а также образование тромбоза артерии и вен.

Пострадавшие с I-й и II-й степенью тяжести могут проводить амбулаторное лечение, регулярно посещая врача. Ушибы III-й, IV-й и V-й степени считаются тяжелыми, поэтому пациент должен находиться в стационаре под постоянным наблюдением специалистов.

Повреждения почек разделяют на два вида: закрытые (подкожные или тупые) и открытые (проникающие).

К закрытому виду относятся:

  • ушибы с многочисленными кровоизлияниями в паренхиме;
  • субкапсульные разрывы с повреждением чашечно-лоханочной системы, характеризующиеся присутствием большой субкапсульной гематомы;
  • разрыв ткани почки и ее фиброзной капсулы, влекущий за собой повреждение чашечно-лоханочной системы;
  • травма сосудистой ножки (полная/частичная), отрыв мочеточника;
  • контузия;
  • размозжение.

К открытому виду относят резаные и колотые раны, пулевые и осколочные ранения.

Подробно про некоторые особенности

Причиной ушиба почки в результате удара, падения с высоты или сдавливания становится сотрясение. В этой ситуации направление травмирующей силы приходится именно на зону органа. Одномоментный удар чаще всего приводит к разрыву почечной паренхимы с одновременным повреждением фиброзной капсулы.

Степень травмирования обусловлена не только характером и силой воздействия, но и рядом других факторов:

  • анатомические особенности: форма почки и вид ветвления ее сосудов;
  • возраст человека;
  • состояние мускулатуры, а также подкожной и околопочечной клетчатки;
  • наполненность кишечника;
  • внутрибрюшное давление.

Особенности ушиба у детей

В связи с анатомическими особенностями детского организма, при тупой травме повреждение почек происходит намного чаще, по сравнению с остальными органами системы мочевыделения.

Почки у ребенка намного больше в размере, чем у взрослого человека и в меньшей степени защищены паранефральной клетчаткой и фасцией Герота. Развитые в недостаточной мере мышцы живота также не способны создать сильную защиту.

Из-за несовершенства фиксирующего аппарата детская почка более подвижна. Фиксация только мочеточником и сосудистой ножкой дает ей возможность свободного перемещения с резким ускорением или торможением. По этой причине нередко случаются надрывы мочеточника. Как правило, такая травма возникает вследствие падения с высоты или при резком торможении во время ДТП.

Дольчатое строение почки у младенцев и детей младшего возраста становится причиной повреждения почечной паренхимы. К тому же мягкие и подвижные нижние ребра ребенка не могут обеспечить ей необходимую защиту.

Код по МКБ -10

В международной классификации заболеваний травмы мочевыделительной системы сгруппированы под номерами в диапазоне S30- S39. Ушиб почки числится под номером S37: в него входят кровоизлияния (мелкие/крупные) и полный разрыв органа.

Кроме жизненного анамнеза, существует целый ряд признаков, когда пациент может заподозрить проблемы с мочевыводящими путями. Наиболее частые симптомы закрытой травмы почки:

  • околопочечная гематома;
  • урогематома с локализацией возле почек;
  • болевой синдром в пояснице или в боку, где произошла травма;
  • гематурия или кровь в моче (наблюдается в 95% случаев);
  • гематурия с выраженной гипотензией (давление менее 90);
  • затрудненное мочеиспускание;
  • отсутствие мочи при отрыве сосуда, мочеточника или закупорке сгустком крови;
  • профузная гематурия (постоянное большое количество крови в моче);
  • почечная колика при непроходимости мочеточника из-за сгустков крови.
Читать еще:  Пиелокаликоуретероэктазия почки что это такое

Любые симптомы травмы почки требуют срочного обращения к урологу. Не стоит заниматься самолечением, искать рецепты в интернете! Важно правильно и своевременно определить тяжесть травмы и назначить адекватную терапию. Даже при легких травмах, когда просто показан постельный режим, врач обязательно назначит регулярный контроль мочи и гематокрита. Это позволяет предупредить внутреннее кровотечение и осложнения в виде инфекционного поражения органа (пиелонефрита).

Причины

В мирное время превалируют закрытые повреждения почки в результате криминального инцидента (драки) или падения с высоты. Причиной закрытой травмы почки становится ушиб, падение, сдавление и другие воздействия, в результате которых возникает повышение давления жидкости (мочи и крови) в почке либо почка сдавливается между поперечными отростками позвонков и ребрами. Реже встречаются открытые травмы, которые являются следствием колотых и колото-резаных ран. В период военных действий резко увеличивается доля огнестрельных ранений почек.

Диагностика

При травме почки важно максимально быстрой оценить состояние пациента и определиться с выбором дальнейшей тактики лечения. Врачи Центра хирургии «СМ-Клиника» уже при первичном осмотре устанавливают соответствующий диагноз. Для уточнения локализации травмы, ее степени в экстренном порядке проводится компьютерная томография мочевыводящей системы.

В большинстве случаев после установки диагноза требуется экстренное хирургическое вмешательство. Перед операцией проводится стандартное обследование:

  • лабораторная диагностика (общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, инфекционная группа и другие);
  • инструментальные методы обследования (ЭКГ, КТ мочевыделительной системы, рентген грудной клетки);
  • консультация смежных специалистов при наличии сопутствующей патологии.

Повреждения органов мочевой системы

Закрытые повреждения почек.

В подавляющем большинстве случаев у детей наблюдаются закрытые повреждения почек; открытые встречаются крайне редко. Причиной закрытых повреждений почек могут послужить удары в живот и поясницу, падение с высоты, транспортная травма. Частота тупой травмы почек объясняется анатомическими особенностями ребенка: почка ребенка пропорционально больше почек взрослого; слабо выражена паранефральная клетчатка, мышцы живота и спины; почки ребенка расположены ниже относительно ребер, недостаточная оссификация ребер не позволяет защитить почку от удара. Кроме того, травмирующие силы, смещая и придавливая почку к неподатливым отделам поясничной области (поперечным отросткам позвонков и ребер), вызывают его повреждение. При этом степень повреждения почек не всегда пропорциональна силе травматического воздействия. Наиболее подвержены повреждениям аномально развитые почки (удвоенная, подковообразная, кистозная, гидронефротическая и др.) даже при незначительной травме.

Различают проникающие и непроникающие повреждения почек. Проникающие повреждения характеризуются нарушением целостности чашечно-лоханочной системы, разрывом паренхимы, кровотечением и затеком мочи в околопочечное пространство. При непроникающих повреждениях капсула сохранна и моча не проникает в окружающие почку ткани. Наиболее тяжелы, но редко встречаются полное размозжение почки и отрыв почечной ножки.

При осмотре ребенка с травмой почки редко удается выявить какие-либо внешние признаки повреждения. Клиническая картина выражается триадой симптомов: болью, гематурией, припухлостью в поясничной области. Боль – наиболее постоянный признак. Обычно она тупая, ноющая, реже приступообразная в виде почечной колики. Резкое усиление боли, как правило, связано с закупоркой мочеточника кровяным сгустком. Гематурия – второй по частоте симптом повреждения почки. Она может быть различной по интенсивности: от микрогематурии до профузного почечного кровотечения. Длительность ее существования – от нескольких часов до 1,5 нед. Возможна повторная гематурия, связанная с эрозией сосуда, отрывом тромба, инфарктом почки. При отрыве почечной ножки гематурия отсутствует, состояние больного резко ухудшается вследствие массивного кровотечения в забрюшинное пространство и развития шока. Припухлость в поясничной области обусловлена наличием урогематомы и отеком тканей в результате травматического воздействия. Обычно она отмечается при тяжелых разрывах почки и выявляется на 2-3 день. Большие гематомы могут распространяться по ретроперитонеальной клетчатке от диафрагмы до таза вдоль восходящего и нисходящего отделов толстой кишки. Характерен симптом Пастернацкого. Иногда наблюдаются вздутие живота, отсутствие перистальтики кишечника. При инфицировании урогематомы появляется лихорадка, нарастает припухлость в области поясницы, определяются локальная гиперемия и повышение температуры кожи. Лейкоцитоз, отмечаемый в первые часы после травмы, в случае присоединения инфекции значительно возрастает.

Читать еще:  Как лечить почечную недостаточность народными средствами

«Золотым стандартом» определения травмы почки зарубежом считают компьютерную томографию с введением контрастного вещества. Исследование позволяет оценить целостность органа на всем протяжении, выявить наличие паранефральных гематом и мочевых затеков. Существует классификация повреждений почек по данным КТ:

  • 1 степень – небольшое паренхиматозное повреждение без признаков субкапсулярного или околопочечного скопления жидкости, либо выявлена почка с аномалиями (но неповрежденная);
  • 2 степень – частичное ранение почки или небольшое количество жидкости в субкапсулярном или околопочечном пространстве;
  • 3 степень – выраженное повреждение, разрыв почки или значительное периренальное скопление жидкости;
  • 4 степень – «вдребезги разбитая почка» (размозжение);
  • 5 степень – повреждение (любое) сосудов.

В детской практике наибольшее распространение получила классификация повреждений почки Moore et al, 1989:

  • 1 степень – ушиб почки и не распространяющаяся подкапсульная гематома без значительного разрыва (деформации) почечной ткани;
  • 2 степень – нет нарастающей паранефральной гематомы. Разрыв паренхимы не превышает глубины 1 см. Нет мочевого затека;
  • 3 степень – повреждение паренхимы глубже 1 см. Нет мочевого затека;
  • 4 степень – разрыв почки через кортикомедулярный слой с повреждением чашечно-лоханочной системы, либо повреждение сегментарных почечных сосудов со значительной гематомой (сегментарный инфаркт паренхимы), либо повреждение ствола почечных артерии или вены с большой гематомой;
  • 5 степень – множественные разрывы (фрагментация, размозжение) почки, отрыв или тромбоз ствола почечной артерии.

В настоящее время для диагностики повреждения почек широко используется ультразвуковое исследование, цветовое доплеровское картирование (Рис 2.).

Варианты повреждения почек у детей.

Ушиб почки – наиболее легкое повреждение почки. Клинически определяется небольшая болезненность при пальпации и поколачивании в поясничной области. В анализах мочи – микрогематурия. При ультразвуковом исследовании контур почки ровный, без признаков повреждения целостности органа; капсула плотно прилегает к паренхиме, отсутствуют подкапсульные гематомы, паранефральное скопление жидкости. ЧЛС не расширена. В паренхиме почки определяются один или несколько очагов понижения эхогенности неправильной овальной формы с потерей дифференцировки в этом участке. При ЦДК определяется обеднение кровотока в очагах инфильтрации (Рис.1.)

Рис.1. УЗИ в режиме ЦДК. Ушиб почки.

Следует отметить, что в/в урография в случае ушиба почки мало информативна и не дает данных о повреждении органа. Лечение, как правило, консервативное.

Подкапсульный разрыв почки – клинически определяется болезненность при пальпации поясничной области, положительный симптом Пастернацкого. Выраженность гематурии может быть различна – от микрогематурии, выявленной при исследовании анализа мочи, до макрогематурии. Интенсивность гематурии зависит от глубины разрыва почки, сообщения его с чашечно-лоханочной системой. При УЗИ отмечается сохранность контура почки, паранефральная гематома отсутствует, определяется отслойка капсулы почки за счет скопления крови (подкапсульная гематома). Паренхима почки в месте разрыва пониженной эхогенности (Рис.3.)

Рис.2. УЗИ почек в В режиме. Подкапсульный разрыв почки.

Лечение консервативное с обязательным УЗ-контролем дважды в сутки. Динамика изменения полости гематомы, ее эхогенности зависит от эволюции кровяного сгустка. В первые часы – это эхонегативная полость с нечеткими контурами, спустя 8-12 часов полость становится неоднородной за счет появления эхогенных включений. Спустя 3-7 суток происходит закрытие полости. Наличие гетерогенных включений в подкапсульной гематоме при отсутствии увеличения ее объема свидетельствует об организации гематомы и является прогностически благоприятным признаком.

Продолжающееся увеличение гематомы в размерах свидетельствует о значительном повреждении почки, протяженном разрыве паренхимы. Исход подобных состояний может развиваться в двух направлениях. Капсула почки разрывается и возникает разрыв почки с нарушением целостности капсулы с накоплением паранефральной гематомы.

В случае сохранности целостности капсулы почки гематома может распространяться по всей поверхности органа, сдавливая его извне. Подобное состояние называется напряженная плащевидная подкапсульная гематома. При УЗИ определяется отслойка капсулы почки практически на всем протяжении. При ЦДК кровоток значительно ослаблен или отсутствует.

Рис.3. УЗИ почек в В режиме. Напряженная плащевидная подкапсульная гематома почки.

При экскреторной урографии определяется снижение функции поврежденной почки, без признаков затека контрастного вещества и заполнения ЧЛС. Лечение – оперативное, направленное на восстановление кровообращения в почке путем удаления гематомы.

Разрыв почки с повреждением капсулы, паранефральной гематомой (без мочевого затека) – клинически характерны интенсивные боли в поясничной области, особенно выраженные при пальпации и поколачивании. Всегда присутствует гематурия, незначительно выраженная, исчезает в течение 1-2 дней. При УЗИ определяется деформация контура почки в месте разрыва, здесь же определяется паранефральная гематома, имбибиция крови без значительного скопления жидкости. В зоне разрыва определяется инфильтрация ткани с ослаблением кровотока. Объем паранефральной гематомы может быть самым различным. Эхогенность ее зависит от количества излившейся крови и мочи (Рис 4.).

Читать еще:  Почечное давление что это

Рис.4. УЗИ почек в В режиме. Разрыв почки с повреждением капсулы и паранефральной гематомой.

При экскреторной урографии функция почки сохранна, определяется задержка накопления контрастного вещества, опорожнение лоханки и мочеточника не нарушено. В подавляющем большинстве случаев лечение консервативное. При контрольном УЗИ при благоприятном исходе определяется уменьшение размеров паранефральной гематомы, при ЦДК – кровоток без отрицательной динамики. В случае нарастания паранефральной гематомы с признаками инфицирования или ослабления кровотока всей паренхимы, тактика лечения меняется – проводится ревизия почки.

Разрыв паренхимы с повреждением капсулы, коллекторной системы, обширной паранефральной урогематомой – клинически характеризуется выраженным болевым синдромом при пальпации по переднее-латеральной поверхности живота и в поясничной области. Гематурия ярко выражена, носит стойкий характер, мочеиспускание алой кровью, иногда со сгустками. Характерным симптомом разрыва почки считают нарастание припухлости в поясничной области. Определяется активное и пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки. При УЗИ определяется неровный контур почки в области разрыва, очаги пониженной эхогенности в проекции травмы со снижением кровотока, скопление крови и мочи в паранефральной клетчатки (Рис.5).

Рис.5. УЗИ почек в В режиме. Разрыв почечной паренхимы с повреждением капсулы, коллекторной системы и обширной паранефральной гематомой.

По данным экскреторной урографии определяется снижение функции пораженной почки, отсутствие четкого контура чашечно-лоханочной системы. На отсроченных снимках определяется скопление контрастного вещества в области среднего или нижнего сегмента, что свидетельствует о мочевом затеке.

КТ является методом выбора при травматическом повреждении почки у пациентов с макрогематурией в гемодинамически стабильном состоянии, и играет важную роль в выборе тактики лечения. В случае подозрения на сосудистые повреждения необходимо выполнение ангиографии или КТА. При подозрении на повреждение коллекторной системы или мочеточника необходимо выполнять отсроченные изображения в экскреторной фазе (Рис.6).

Рис.6. КТ. Травматическое поражение почки с повреждением коллекторной системы.

Тактика ведения больных с разрывом почки и повреждением чашечно-лоханочной системы зависит от величины мочевого затека и объема паранефральной гематомы. Показанием к оперативному вмешательству считают нарастание размеров урогематомы и признаки инфицирования.

Повреждение сосудов почки при травме встречается редко. Выделяют разрыв или тромбоз сегментарного сосуда с нарушением кровоснабжения отдельного сегмента почки и отрыв сосудистой ножки, когда наблюдается нарушение кровообращения во всем органе. Большие повреждения могут быть результатом разрыва почечной артерии или надрыва интимы крупного сосуда, с последующим тромбозом почечной артерии или сегментарной ветви и, как следствие, инфарктом большого участка почечной паренхимы.

Повреждения мочевого пузыря

Различают внутри- и внебрюшинные разрывы мочевого пузыря. Внутрибрюшинные разрывы возникают при наполненном мочевом пузыре вследствие сильного сдавления или удара в нижнюю часть живота, а также при падении с высоты. При этом обычно разрывается верхнезадняя стенка пузыря с истечением мочи в брюшную полость. Внебрюшинные повреждения чаще всего вызываются отломками костей таза и обычно происходят в области шейки мочевого пузыря. При этом повреждении моча изливается в околопузырную клетчатку, образуя мочевые затеки в полость таза, вдоль передней брюшной стенки, в забрюшинное пространство. Клинически внутрибрюшинные разрывы характеризуются признаками раздражения брюшины. Самостоятельное мочеиспускание, как правило, отсутствует ввиду поступления мочи в брюшную полость. При внебрюшинном разрыве отмечаются резкая болезненность и выбухание над лоном. Моча интенсивно окрашена кровью, выделяется небольшими порциями, мочеиспускание болезненно. Иногда наблюдаются непрерывные позывы к мочеиспусканию без выделения мочи. Вследствие инфильтрации мочой клетчаточных пространств таза возникает тестоватой консистенции припухлость в паховых и подвздошных областях, резко болезненная при пальпации. При повреждении стенки мочевого пузыря при УЗИ в полости пузыря может определяться сгусток крови, выполняющий весь объем пузыря. Гематома также определяется в полости малого таза. Дефект стенки мочевого пузыря может не определяться. Непроникающая травма стенки мочевого пузыря характеризуется образованием внутристеночной гематомы, которая закрывается в течение 5-7 суток.

При травматических повреждениях почек, мочевого пузыря проводятся повторные ультразвуковые исследования с различной частотой, которая зависит от объема травмы, тяжести клинического состояния больного. Исследования проводятся каждые 2-3 часа, 1 раз в сутки. При выздоровлении исследование достаточно проводить 1 раз в 5-7 дней. (Рис.7).

Рис.7. УЗИ в В режиме. Травматическое повреждение мочевого пузыря с образованием пристеночной гематомы.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector