0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Строение почек и мочевыводящих путей

Анатомия и физиология почек

Т.Г. Андриевская

Инфекция мочевых путей

Утверждена ЦКМС Иркутского государственного медицинского университета

14.12.2006, протокол №4

Рецензент – Панферова Р.Д., главный нефролог Департамента здравоохранения и социального развития Иркутска, к.м.н., доцент кафедры госпитальной терапии ИГМУ

Редактор серии: д.м.н., проф. Ф.И.Белялов

Андриевская Т.Г. Инфекция мочевых путей. Иркутск; 2009. 27 с.

Учебное пособие посвящено диагностике и лечению инфекции мочевых путей, часто встречающейся патологии мочевыводящей системы и почек и предназначено для интернов, клинических ординаторов и врачей.

Ó Т.Г. Андриевская, 2009.

Содержание

Анатомия и физиология почек. 4

Классификация и оформление диагноза. 7

Сокращения

Анатомия и физиология почек

Рисунок 1. Строение мочевых путей.

Мочевыделительная система включает в себя почки, мочеточники, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал (рисунок 1).

Почки (лат. renes) – парный орган, поддерживающий постоянство внутренней среды организма путем мочеобразования.

В норме в организме человека имеются две почки. Они расположены по обеим сторонам позвоночного столба на уровне XI грудного — III поясничного позвонков. Правая почка расположена несколько ниже левой поскольку сверху она граничит с печенью. Почки имеют бобовидную форму. Размеры почки составляют примерно 10-12 см. в длину, 5-6 см. в ширину и 3 см. в толщину. Масса почки взрослого человека составляет примерно 120-300 г.

Кровоснабжение почек осуществляется почечными артериями, которые отходят непосредственно от аорты. Из чревного сплетения в почки проникают нервы, которые осуществляют нервную регуляцию функции почек, а также обеспечивают чувствительность почечной капсулы.

Почка состоит из двух слоев: мозгового и коркового. Корковое вещество представлено сосудистыми клубочками и капсулами, а также проксимальными и дистальными отделами канальцев. Мозговое вещество представлено петлями нефронов и собирательных трубочек, которые, сливаясь между собой, образуют пирамиды, каждая из которых заканчивается сосочком, открывающимся в чашечки и далее в лоханку почки.

Морфо-функциональной единицей почки является нефрон, состоящий из сосудистого клубочка и системы канальцев и трубочек (рисунок 2). Сосудистый клубочек представляет собой сеть тончайших капилляров, окруженную двустенной капсулой (капсула Шумлянского-Боумена). В него входит приносящая артерия и выходит выносящая. Между ними расположен юкстагломерулярный аппарат (ЮГА). Полость внутри капсулы продолжается в каналец нефрона. Он состоит из проксимальной части (начинается непосредственно от капсулы), петли и дистальной части. Дистальная часть канальца впадает в собирательную трубочку, которые сливаются между собой и соединяются в протоки, открывающиеся в лоханку почки.

Рисунок 2. Строение нефрона: 1 — клубочек; 2 — проксимальный отдел канальца; 3 — дистальный отдел канальца; 4 — тонкий отдел петли Генле.

Мочевыводящие пути. Почечная лоханка сообщается с мочевым пузырем отходящим от нее мочеточником. Длина мочеточников 30 – 35 см., диаметр неравномерный, стенка состоит из 3 слоев: слизистого, мышечного и соединительнотканного. Мышечная оболочка представлена тремя слоями: внутренним – продольным, средним – циркулярным, наружным – продольным, в последнем мышечные пучки располагаются в основном в нижней трети мочеточника. Благодаря такому устройству мышечного слоя осуществляется пассаж мочи из лоханки в мочевой пузырь и создается препятствие для обратного тока мочи (рефлюкса из мочевого пузыря в почку). Емкость мочевого пузыря 750 мл., мышечная стенка его трехслойна: внутренний слой продольных мышц достаточно слабый, средний слой представлен мощными циркулярными мышцами, образующими в области шейки мочевого пузыря мышечный жом мочевого пузыря, наружный слой состоит из продольных волокон, уходящих своей частью к прямой кишке и шейке матки (у женщин). Границы между этими слоями не очень выражены. Слизистая оболочка складчатая. По углам треугольника мочевого пузыря открываются два устья мочеточников и внутреннее отверстие мочеиспускательного канала. Мочеиспускательный канал у мужчин 20 – 23 см., у женщин 3 – 4 см. Внутреннее отверстие мочеиспускательного канала охвачено гладкомышечным жомом (внутренний жом), наружный жом мочеиспускательного канала состоит из поперечнополосатых мышц, уходящих своими волокнами в тазовое дно. Нормально функционирующие жомы мочеиспускательного канала препятствуют уретеро-везикальному рефлюксу.

Физиология образования мочи в почках. Образование мочи — это одна из важнейших функций почек, которая способствует поддержанию постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Образование мочи происходит на уровне нефронов и выводящих канальцев. Процесс образования мочи можно разделить на три этапа: фильтрация, реабсорбция (обратное всасывание) и секреция.

Процесс образования мочи начинается в сосудистом клубочке. Через тонкие стенки капилляров под действием давления крови идет фильтрация в полость капсулы воды, глюкозы, минеральных солей и т.д. Получившийся фильтрат называется первичной мочой (за сутки образуется 150-200л). Из почечной капсулы первичная моча поступает в систему канальцев, где происходит обратное всасывание большей части жидкости, а также некоторых растворенных в ней веществ. Наряду с обильным всасыванием воды (до 60-80 %) полностью реабсорбируются глюкоза и белок, до 70-80 % натрия, 90-95 % калия, до 60 % мочевины, в значительном количестве ионы хлора, фосфаты, большая часть аминокислот и другие вещества. В то же время креатинин вообще не подвергается реабсорбции. В результате реабсорбции количество мочи резко сокращается: примерно до 1,7л вторичной мочи.

Третьим этапом мочеобразования является секреция. Это процесс представляющий собой активный транспорт некоторых продуктов обмена веществ из крови в мочу. Секреция происходит в восходящей части канальцев, а также частично в собирательных трубочках. Путем канальцевой секреции из организма выводятся некоторые чужеродные вещества (пенициллин, краски и др.), а также вещества, образуемые в клетках канальцевого эпителия (например, аммиак), секретируются также ионы водорода и калия.

Благодаря процессам фильтрации, реабсорбции и секреции почка выполняет детоксикационную функцию, активно участвует в подержании водно-электролитного обмена и кислотно-щелочного состояния.

Способность почки продуцировать биологически активные вещества (ренин – в ЮГА, простагландины и эритропоэтин – в мозговом веществе) приводит к ее участию в поддержании нормального тонуса сосудов (регуляция АД) и концентрации гемоглобина в эритроцитах крови.

Регуляция мочеобразования происходит нервным и гуморальными путями. Нервная регуляция – это изменения тонуса приносящих и выносящих артериол. Возбуждение симпатической нервной системы ведет к повышению тонуса гладкой мускулатуры, следовательно, к повышению давления и ускорению клубочковой фильтрации. Возбуждение парасимпатической системы ведет к обратному эффекту.

Гуморальный путь регуляции осуществляется в основном за счет гормонов гипоталамуса и гипофиза. Соматотропный и тиреотропный гормоны заметно повышают количество образующейся мочи, а действие антидиуретического гормона гипоталамуса ведет к уменьшению этого количества за счет повышения интенсивности обратного всасывания в почечных канальцах.

Расположение почек: строение и роль в системе органов

Для студентов-медиков знакомство с мочевыделительной системой обычно предваряется фразой: запомните, почек у человека – две, это – парный орган.

И лишь затем следует ответ на вопрос: где находятся почки?

Он включает в себя два понятия: скелетотопия и синтопия, то есть ориентацию почек по отношению к костям скелета и их расположение относительно других органов.

Основная информация

Для того, чтобы ответить на этот вопрос, недостаточно просто сказать: почка – это орган, вырабатывающий мочу. Обязательно необходимо пояснить:

  • из чего он её вырабатывает;
  • с какой целью;
  • каким образом;
  • что случится, если этот процесс остановится.

Моча образуется при фильтрации крови и может быть двух составов:

Если процесс очистки остановить, организм погибнет от отравления собственными ядами либо веществами, попавшими в него случайно.

В более же широком плане человеческая почка – это биологическая конструкция, агрегат, предназначенный для регулирования состава и свойств не только крови, но и постоянства состава всей внутренней среды организма.

Противостоять любому опасному изменению схемы его работы позволяет существование этих двух образований фасолевидной формы со сравнительно небольшими габаритами и массой:

  • длиной от 11,5 до 12,5;
  • шириной от 5 до 6;
  • толщиной от 3 до 4 см;
  • массой от 120 до 200 г.

Тем не менее, каждые 1700-2000 литров крови, протекающих через почки в продолжение суток, превращаются ими сначала в 120-150 литров первичной, а затем ими же концентрируются до 1,5-2 литров вторичной мочи, с которой организм покидают излишки воды, солей и других непотребных в данный момент организму веществ.

Расположение органов

Приблизительное представление о том, что почки находятся где-то на уровне поясницы – правильное. Ибо для органов, производящих жидкость, необходимо место повыше, чтобы та по закону земного тяготения могла беспрепятственно стекать вниз, не создавая угрозы «затопления» для непрерывно её вырабатывающих органов.

Читать еще:  Узи брюшной полости и почек

Однако расположение почек не всегда является благоприятным, что ведёт к нарушению этого элементарного закона и к началу множества неблагоприятных состояний, заканчивающихся заболеваниями – и к хронической почечной недостаточностью в итоге.

Поскольку почки – органы парные, размещены они в естественных углублениях – местах соединения двух самых нижних (последних по счёту) рёбер с позвоночником, а также продолжаются в область чуть ниже указанной – располагаются в проекции тел I и II поясничных позвонков.

Они не лежат непосредственно на указанных костных структурах, а отделены от них толщей поясничных тканей (мышц и проходящих между ними образований).

Вид спереди также являет картину одновременного нахождения почек в брюшной полости – и в то же время их изолированного от неё положения. Это возможно благодаря наличию пристеночного листка брюшины, что образует для органов отдельное вместилище (забрюшинное пространство) и в то же время не позволяет им сдвинуться вперёд.

Для людей с полной инверсией внутренних органов (с печенью слева, сердцем справа и прочим) положение почек будет также с обратно-зеркальной их локализацией.

Если задними поверхностями обе почки прилежат к диафрагме, а к верхним их полюсам прилегают надпочечные железы (надпочечники), то в остальном синтопия их различна. Соседствующими органами правой почки (помимо печени) служат участки ободочной и двенадцатиперстной кишки, левая же находится в соприкосновении с поджелудочной железой, желудком, селезёнкой, тощей и ободочной кишками.

Указанные параметры, данные скелето- и синтопии являются приблизительными, ибо ничто так не подвержено изменениям формы и положения, как почки.

Ибо помимо традиционной формы и количества они могут быть также как образованиями множественными, так и сросшимися нижними полюсами в единственную подковообразную конструкцию, могут быть смещены вниз вплоть до уровня таза либо на меньшую степень глубины вследствие своего опущения.

Строение бобовидных

Каждый орган из пары имеет жировую капсулу – клетчатку, занимающую пространство между покрывающей их листками почечной фасции снаружи и собственно капсулой почки, образованной плотной соединительной тканью, препятствующей чрезмерному её растяжению.

При значительной потере массы тела (при естественном либо искусственно вызванном голодании) с расходованием околопочечного жира степень фиксации органов значительно ослабляется, что становится причиной их смещения.

Центр каждой почки имеет естественное углубление, именуемое воротами, выводящими из внутренней полости мочеточник, почечную вену и лимфатические сосуды, а также принимающими в себя почечную артерию и нервы из чревного сплетения. Структуры ворот помимо основного назначения также служат цели фиксации органа на одном месте.

Под собственно капсулой ясно различимы два слоя почки различного строения, обусловленного разницей в выполняемой функции.

Слой, именуемый корковым (кортикальным), являющийся наиболее наружным (граничащим с капсулой) и окрашенным в более светлый цвет, имеет вид ткани с явственно различимыми красноватыми зернистыми вкраплениями почечных телец – нефронов.

Второй, называемый мозговым, занимающий зону между корковым слоем и воротами органа, окрашен в более тёмный тон и образует пирамиды почки с радиально-лучистым строением. Оно обусловлено сложением пирамид из нижних отделов нефронов, имеющих прямое трубчатое строение.

Между пирамидами имеются хорошо заметные вклинения кортикального вещества – почечные столбы, или колонны Бертена, являющиеся трактом, в котором проходят сосудисто-нервные магистрали. Это междолевые почечные артерии и вены в сопровождении нервных структур соответствующего ранга, далее распадающиеся на дольковые и ещё меньшего диаметра.

Какую функцию исполняют

Почки осуществляют функцию поддержания в организме постоянства внутренней среды – гомеостаза. Поскольку уровень обмена веществ в органах зависит от состояния жидкости, являющейся средством связи между ними – крови, то именно её очистка и служит главной задачей существования почек как органов мочевыделительной системы.

Поддержание свойств и состава крови на должном уровне подразумевает:

  • её электромеханическую очистку;
  • поддержание в ней оптимального осмотического давления;
  • сохранение кровяного давления, необходимого для комфортного существования органов;
  • поддержание общего объёма жидкости в кровяном русле на оптимальном уровне.

Это означает, что почки:

  • избавляют кровь от излишков воды, ионов и метаболитов (выполняют функции выделительную, ионообменную, метаболическую, а также контроля объёма циркулирующей в организме жидкости);
  • регулируют кровяное (так как являются гормонально активными образованиями) и осмотическое давление;
  • участвуют в процессе кроветворения (продуцируют эритропоэтин – субстанцию, определяющую скорость синтеза новых эритроцитов).

Достичь всех этих целей позволяет конструкция нефронов – элементов почки, в которых существуют два структурно-функциональных отдела:

  • система фильтрации крови с образованием из неё мочи первичной и вторичной;
  • система отведения образовавшейся мочи.

В начальном отделе нефрона (капсуле Шумлянского-Боумена) производится механическое отцеживание из крови низкомолекулярных белков и иных химических соединений, размер молекул которых позволяет им свободно пройти через щели фильтрации в её мембране.

Щелями фильтрации именуются щелевидные промежутки-зазоры между отростками рядом расположенных клеток-подоцитов, своими подошвами плотно облепляющих почти всю поверхность капилляров, образующих здесь сосудистую сеть – капиллярный клубочек.

Капилляры клубочка имеют тонкую стенку из одного ряда клеток, сам же он погружён в чашу капсулы нефрона, имеющую две стенки с полостью между ними.

Из тонкой стенки капилляра, с одной стороны, и подошвами отростков подоцитов, образующими слой со щелями фильтрации между ними – с другой, образуется мембрана, избирательно проницаемая для веществ, входящих в состав крови.

Тонкость уровня первичной фильтрации определяется также и наличием электрического поля, созданного несущими электрический заряд белками, находящимися на поверхностях фильтрационных щелей.

Существование преграды в виде электрического поля отклоняет ионы и белки крови, также несущие заряд, прочь от мембраны – и они остаются в составе продолжающей свой ток крови, направляющейся в общее кровеносное русло.

Первичная моча, в процессе прохождения по непрерывной системе канальцев, где происходит обратный процесс – реабсорбция из неё воды и солей, приобретает свой окончательны состав – становится вторичной мочой и удаляется из почечной лоханки прочь, вытекая по трубчатой конструкции – мочеточнику, имеющему внутренний мышечный каркас, обеспечивающий его перистальтику.

Заключение

Система ультрафильтрации, делающая возможным электро-механически-химическую очистку крови, и наличие системы отвода образующейся мочи позволяют сохранить как оптимальный клеточно-биохимический состав крови, так и её свойства, определяющие состояние равновесия внутренней среды организма – его гомеостаз.

Локализация же почек способна быть как оптимальной для оттока мочи, так и создавать затруднения этому процессу.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

АНАТОМИЯ И ФИЗИОЛОГИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

К органам мочевой системы относятся:

1) почки; 2) мочеточники; 3) мочевой пузырь; 4) мочеиспускательный канал.

Почки занимают одно из ведущих мест среди органов, регулирующих гомеостазис организма. Почки — парный орган, располагаются в полости живота, в поясничной области, по обе стороны от позвоночника на уровне между XII грудным и II—III поясничными позвонками (рис. 28.1).

Рис. 28.1. Схема мочевых органов (а), почка в разрезе (б):

  • 1 — аорта; 2 — почка; 3 — XI ребро; 4 — почечная артерия; 5 — почечная вена; 6 — нижняя полая вена; 7 — мочеточник; 8 — мочевой пузырь;
  • 9 — мочеиспускательный канал; 10 — капсула; 11 — пирамида; 12 — кора; 13 — мозговое вещество; 14 — чашка; 15 — сосочек; 16 — лоханка

Размеры каждой из почек достигают в длину 10—12 см, в ширину 5—6 см, в толщину 4 см. Масса одной почки 120—200 г. Верхние 2/3 правой почки прилегают к печени, верхняя треть левой почки — к желудку. На середине медиального края почки имеется углубление — ворота почки, которое переходит в почечную пазуху. В почечной пазухе находятся почечная лоханка, почечные чашечки, ветви почечных сосудов и нервов, лимфатические узлы и жировая клетчатка. Вены залегают впереди, артерии и нервы — позади вен, а почечная лоханка и мочеточник — кзади от артерий. Каждая из почек окружена жировой капсулой и почечной фасцией, которая является частью подбрюшинной фасции. Почки покрыты плотной собственной, или фиброзной, капсулой.

Корковое вещество имеет толщину 5—7 мм, несет признаки дольча- тости в виде корковых долек. Мозговое вещество образовано конусообразной формы почечными пирамидами (10—15), основанием обращенными к наружной поверхности почки, а вершиной в сторону пазухи. Верхушки пирамид, сливаясь по 2—3 (иногда по 6), образуют выступающий в почечную пазуху сосочек. Число сосочков в среднем равно 7—8, на вершине каждого из них находятся от 10 до 55 сосочковых отверстий. Каждый сосочек кольцеобразно охвачен воронкообразной полостью — малой почечной чашечкой. Несколько малых почечных чашечек соединяются в большую почечную чашечку (числом 2—3). Большие почечные чашечки соединяются в почечную лоханку. Суженная часть лоханки выступает в области ворот почки и переходит в мочеточник. Мочеточник расположен забрюшинно. Его длина 30—35 см, диаметр 9 мм, имеет сужения (3—4 мм) у места отхождения от лоханки, при входе в малый таз и при прохождении через стенку мочевого пузыря. Передняя стенка мочевого пузыря обращена к лонному сращению, задняя стенка обращена в брюшную полость и покрыта брюшиной. Задненижняя часть пузыря направлена у мужчин в сторону прямой кишки, у женщин — в сторону влагалища и представляет дно пузыря. Передненижняя часть пузыря составляет его шейку, в этой части находятся внутреннее отверстие мочеиспускательного канала и два устья мочеточников. Эти три отверстия расположены по углам треугольника мочевого пузыря, который является наиболее фиксированным участком пузыря.

Читать еще:  Удаление почки лапароскопия

Нефрон является структурно-функциональной единицей почки. Каждая почка содержит примерно 1 млн нефронов. Нефрон состоит из почечного клубочка, или тельца, извитого канальца 1-го порядка, петли Генле, извитого канальца 2-го порядка, собирательных трубочек, выводящих мочу в почечные лоханки (рис. 28.2).

Основная часть клубочков расположена в корковом веществе, они называются корковыми. Сюда поступает примерно 90 % крови от всего почечного кровотока. Оставшиеся 10 % поступают в клубочки, расположенные на границе между корковой и мозговой зонами; эти клубочки называются юкстагломерулярными.

Рис. 28.2. Строение нефрона (по Ham)

Клубочек представляет собой капиллярную сеть (рис. 28.3, а), возникшую из приводящей (афферентной) артериолы. Артериола делится и образует примерно 50 капиллярных петель. Капилляры собираются в выносящую (эфферентную) артериолу. Клубочковый фильтр (рис. 28.3, б) состоит из эпителия клубочка, эндотелия его капилляров и расположенной между ними базальной мембраны. Клубочек заключен в двухслойную капсулу. Эпителиальные клетки внутреннего листка капсулы называются подоцитами. Они имеют длинные отростки — трабекулы, от которых отходят короткие отростки — педикулы, которые окружают капилляры клубочка. Между педикулами имеются щелевидные поры. Педикулы изменяют размеры этих пор, увеличивая или уменьшая клубочковую фильтрацию.

Базальная мембрана клубочка состоит из наружного слоя, являющегося продолжением базальной мембраны его капсулы, внутреннего слоя — продолжения базальной мембраны артериол. Между этими слоями имеются немногочисленные мезангиальные клетки, играющие важную роль в воспалительных процессах в клубочке. Базальная мембрана имеет поры, через которые происходит фильтрация различных веществ.

Рис. 28.3. Схема строения клубочка (о) и фильтрующей мембраны (б):

а — артериолы: 1 — приносящая; 2 — выносящая; 3 — просвет капилляра;

4 — подоцит; 5 — просвет капсулы клубочка (стрелка указывает направление движения ультрафильтрата); 6 — проксимальный каналец; 7 — просвет проксимального канальца;

б — увеличенный участок фильтрующей мембраны клубочка: 1 — эндотелий;

  • 2 — базальная мембрана (БМ — черным отмечен ее центральный слой);
  • 3 — подоцит; 4 — отверстие в эндотелии; 5 — щелевая мембрана подоцита

Капсула клубочка состоит из базальной мембраны и покрывающего ее эпителия. Между листками капсулы имеется щелевидное пространство, которое сообщается с просветом почечного канальца. В капсулу собирается профильтровавшаяся из клубочковых капилляров вода, электролиты и другие вещества, которые затем попадают в канальцы.

Почечный каналец состоит из начального проксимального, или главного, отдела, включающего извитой и прямой канальцы (рис. 28.4). Клетки этого участка играют очень важную роль в реабсорбции веществ (глюкоза, аминокислоты, белки и др.), профильтровавшихся в клубочке. Через эти клетки происходит выделение из организма различных ядов и токсинов.

Прямая часть проксимального канальца переходит в тонкий сегмент петли нефрона.

Рис. 28.4. Основные транспортные процессы в нефроне (по Р. К. Шланту и Р. В. Александеру):

Петля нефрона имеет U-образную форму, образуя нисходящее и восходящее колена, лежащие в мозговом слое почки и идущие параллельно кровеносным капиллярам и собирательной трубочке. Благодаря такому расположению почечных структур происходят процессы осмотического концентрирования мочи.

Дистальный отдел канальца включает прямую и извитую части. Здесь происходит обратная резорбция некоторых веществ в кровь и секреция других веществ в мочу.

Между приносящей и выносящей артериолами расположен юкста- гломерулярный аппарат (ЮГА), клетки которого секретируют фермент ренин. Снижение АД в сосудах клубочка, активация симпатической нервной системы стимулируют образование ренина в ЮГА. Ренин увеличивает содержание ангиотензина, который стимулирует образование в надпочечниках альдостерона. Альдостерон повышает реабсорбцию натрия в дистальном отделе нефрона.

Конечная часть нефрона — собирательные трубочки. Стенка трубочек под действием антидиуретического гормона (АДГ) нейрогипофиза становится проницаемой для воды. Это способствует концентрированию мочи и сохранению постоянства состава и объема внеклеточной жидкости организма.

  • 1. Ультрафильтрация плазмы в капиллярах клубочков. Ультрафильтрат — безбелковая часть плазмы, но может содержать незначительное количество белка.
  • 2. Канальцевая реабсорбция клубочкового ультрафильтрата. Реаб- сорбируются (обратно всасываются): вода, электролиты (натрий, калий, кальций, магний, ионы хлора, водорода), аминокислоты и др. Так как реабсорбция мочевины в канальцах меньше, чем воды, то концентрация этого вещества в моче повышается.
  • 3. Экскреция конечных продуктов азотистого обмена — мочевины, мочевой кислоты, креатинина; избытка некоторых органических веществ — глюкозы, аминокислот и др.
  • 4. Принимают участие в поддержании постоянства концентрации осмотических веществ в плазме крови и тканевой жидкости — осморегуляция.
  • 5. Поддержание объема осмотических веществ в плазме — волюм- регуляция.
  • 6. Принимают участие в регуляции системной гемодинамики.
  • 7. Принимают участие в процессах метаболизма белков, углеводов, липидов.
  • 8. Осуществляют инкреторную функцию (как железа внутренней секреции): продуцируют гормоны эритропоэтин, ренин, простаглан- дины, активный метаболит витамина D3.

Почки реагируют на любой раздражитель, каким бы он ни был: повышение артериального давления, иммунное воспаление, инфекция, отравление, прием медикаментов. Каждые 4 мин весь почечный объем кровотока полностью обменивается.

АНАТОМИЯ ПОЧЕК И МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Почки располагаются в поясничной области забрюшинно (от XII грудного до III поясничного позвонка). Правая почка находится ниже, чем левая. Размер почки взрослого составляет около 11х6х3 см, масса 120-170 г. У новорожденных верхний полюс почек находится на уровне нижнего края XI грудного позвонка, к двум годам достигая положения, наблюдаемого у взрослых. Размеры почек у детей увеличиваются соответственно возрасту и массе тела. Почки покрыты плотной фиброзной капсулой. Жировая капсула отсутствует у новорожденных и появляется к 3-5 годам жизни. В синусе, расположенном на внутренней поверхности почек, находятся лоханка, сосуды и нервные сплетения. Из ворот почки (вход в синус) выходит почечная ножка, состоящая из мочеточника, вены и артерии. На продольном разрезе почек различают внешний корковый и внутренний мозговой слои (рис. 1).

Рисунок 1. Анатомия почек (8).

Почки располагаются забрюшинно между XII грудным и III поясничным позвонками. Мозговое вещество почки состоит из 8-18 медуллярных пирамид конической формы, основание которых располагается вдоль кортикомедуллярного соединения, а вершина формирует почечный сосочек. Корковое вещество серо-красного цвета располагается на внешней стороне почечных пирамид и спускается между ними в виде бертиниевых колонок. Доля почки состоит из почечной пирамиды и прилегающего к ней коркового вещества. Из ворот почки выходит почечная ножка, состоящая из мочеточника, вены и артерии.

Кровеносная система. Кровоснабжение почки осуществляется почечной артерией, через которую в почки поступает до 1 л крови в минуту и до 1500 л в сутки, т.е. в условиях покоя почечный кровоток составляет 20-25% от объема сердечного выброса. В воротах почки артерия делится на междолевые артерии, которые проходят между пирамидами мозгового слоя, и на границе коры и мозгового вещества переходят в дуговые артерии, располагающиеся параллельно поверхности почки (рис. 2). От них в кору отходят междольковые артерии, дающие начало множественным приводящим (афферентным) артериолам, каждая из которых снабжает кровью капиллярные петли клубочка. От капиллярного клубочка отток крови осуществляется отводящей (эфферентной) артериолой, которая при выходе из клубочка распадается на перитубулярные капилляры, снабжающие кровью канальцы.

Рисунок 2. Кровоснабжение почки (8).

На границе коркового и мозгового слоев (юкстамедуллярные нефроны) от эфферентных артериол отходят прямые артериолы, которые глубоко проникают в мозговой слой и возвращаются обратно. Нисходящие и восходящие прямые сосуды являются сосудистым компонентом медуллярной противоточно-поворотной множительной системы (стр. 16). Венозная система повторяет ход артериальных сосудов (перитубулярные венулы, междольковые, дуговые и почечные вены). В почках существуют две относительно независимые системы кровообращения: кортикальная и юкстамедуллярная. Кровоснабжение коркового слоя более выражено (составляет 90%), чем наружной (6-8%) и внутренней (1-2%) зон мозгового слоя. В некоторых случаях основная масса крови может циркулировать в юкстамедуллярной зоне, что происходит благодаря наличию многочисленных анастомозов. Такой сброс крови ведет к ишемии коркового слоя вплоть до его некроза и называется шунтом Труета. Почка имеет ряд собственных регулирующих систем, позволяющий поддержать постоянный почечный кровоток при больших колебаниях артериального давления (от 70 до 220 мм рт.ст.) Эта способность к ауторегуляции обеспечивается деятельностью юкстагломерулярного аппарата (ЮГА).

Читать еще:  Терминальная стадия поражения почек

Лимфатическая система. Лимфатические сосуды проходят вдоль междольковых, дуговых и междолевых кровеносных сосудов, а также под фибринозной капсулой почек. Диаметр лимфатических капилляров больше диаметра сосудистых капилляров. Лимфатическая сеть с анастомозами имеется вокруг капсул Боумена и канальцев, их нет в гломерулах. Лимфатическая система выполняет функцию дренажа, помогает в прохождении веществ в кровь, реабсорбируемых канальцами.

Иннервация почек осуществляется симпатическими и парасимпатическими волокнами из почечного сплетения. Почечное сплетение образуется ветвями, отходящими от трех нижних грудных и двух верхних поясничных сегментов спинного мозга, от солнечного сплетения и от поясничного симпатического ствола. Нервные пучки проникают в корковое и мозговое вещество, иннервируют кровеносные сосуды и ЮГА, в меньшей степени остальную ткань. Функции почек регулируюся α- и β- адренорецепторами. Имеется тесная связь между действием адренергических медиаторов, выделяемых почечными нервами, с простагландинами и выбросом вазопрессина.

Мочевыводящие пути. Почечная лоханка мочеточника разделяется на 2-3 большие чашечки, каждая из которых состоит из 2-3 малых чашечек. В каждую малую чашечку открывается почечный сосочек. Мочеточник выходит из почки забрюшинно и попадает в таз спереди от крестцово-подвздошного сустава и далее – в мочевой пузырь. Мочеточник проходит в подслизистом слое мочевого пузыря примерно 2 см и только потом открывается в его полость. У детей раннего возраста подслизистый отдел мочеточника относительно короток и имеет более прямой угол впадения в мочевой пузырь, что может быть причиной обратного заброса мочи из пузыря в мочеточник (пузырно-мочеточниковый рефлюкс). Движение мочи по мочеточнику происходит за счет его перистальтики. Имеется три анатомических сужения по длине мочеточника, в которых, к примеру, могут застревать камни. Уростаз вследствие врожденных аномалий или камнеобразования в мочевыводящих путях часто способствует развитию инфекций мочевой системы.

Развитие мочевыделительной системы. Внутриутробно почки и половая система развиваются из одного и того же участка средней части мезодермы. У эмбриона первым формируется пронефрос, расположенный в шейной области, затем – мезонефрос, расположенный существенно ниже; последним, уже в области таза, образуется метанефрос. Про- и мезонефрос в ходе дальнейшего развития плода рассасываются и в построении почечной ткани участия не принимают. Основой почки служит метанефрос, который у плода начинается функционировать во второй половине внутриутробного развития. Плод заглатывает амниотическую жидкость, переваривает ее и экскретирует в амниотическую полость мочу, но продукты его жизнедеятельности устраняются плацентой, а затем выводятся почками матери.

Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, состоящий из сосудистого клубочка, его капсулы (почечное тельце) и системы канальцев, ведущих в собирательные трубки (рис.3). Последние морфологически не относятся к нефрону.

Рисунок 3. Схема строения нефрона (8).

В каждой почке человека имеется около 1 млн. нефронов, с возрастом их количество постепенно уменьшается. Клубочки расположены в корковом слое почки, из них 1/10-1/15 часть находятся на границе с мозговым слоем и называются юкстамедуллярными. Они имеют длинные петли Генле, углубляющиеся в мозговое вещество и способствующие более эффективной концентрации первичной мочи. У детей грудного возраста клубочки имеют малый диаметр и их общая фильтрующая поверхность значительно меньше, чем у взрослых.

Строение почечного клубочка

Клубочек покрыт висцеральным эпителием (подоцитами), который у сосудистого полюса клубочка переходит в париетальный эпителий капсулы Боумена. Боуменово (мочевое) пространство непосредственно переходит в просвет проксимального извитого канальца. Кровь поступает в сосудистый полюс клубочка через афферентную (приносящую) артериолу и, после прохождения по петлям капилляров клубочка, покидает его по эфферентной (выносящей) артериоле, имеющей меньший просвет. Сжатие выносящей артериолы увеличивает гидростатическое давление в клубочке, что способствует фильтрации. Внутри клубочка афферентная артериола подразделяется на несколько ветвей, которые в свою очередь дают начало капиллярам нескольких долек (рис. 4А). В клубочке имеется около 50 капиллярных петель, между которыми были найдены анастомозы, позволяющие функционировать клубочку как «диализирующая система». Стенка капилляра клубочка представляет собой тройной фильтр, включающий фенестрированный эндотелий, гломерулярную базальную мембрану и щелевые диафрагмы между ножками подоцитов (рис.4Б).

Рисунок 4. Строение клубочка (9).

А – клубочек, АА – афферентная артериола (электронная микроскопия).

Б – схема строения капиллярной петли клубочка.

Прохождение молекул через фильтрационный барьер зависит от их размера и электрического заряда. Вещества с молекулярным весом >50.000 Да почти не фильтруются. Из-за отрицательного заряда в нормальных структурах клубочкового барьера анионы задерживаются в большей степени, чем катионы. Эндотелиальные клетки имеют поры или фенестры диаметром около 70 нм. Поры окружены гликопротеидами, имеющими отрицательный заряд, представляют своеобразное сито, через которые происходит ультрафильтрация плазмы, но задерживаются форменные элементы крови. Гломерулярная базальная мембрана (ГБМ) представляет непрерывный барьер между кровью и полостью капсулы, и у взрослого человека имеет толщину 300-390 нм (у детей тоньше – 150-250 нм) (рис. 5). ГБМ так же содержит большое количество отрицательно заряженных гликопротеидов. Она состоит из трех слоев: а) lamina rara externa; б) lamina densa и в) lamina rara interna. Важной структурной частью ГБМ является коллаген IV типа. У детей с наследственным нефритом, клинически проявляющимся гематурией, выявляются мутации коллагена IV типа. Патология ГБМ устанавливается электронно-микроскопическим исследованием биоптата почек.

Рисунок 5. Стенка капилляра клубочка – гломерулярный фильтр (9).

Снизу расположен фенестрированный эндотелий, над ним – ГБМ, на которой отчетливо видны регулярно расположенные ножки подоцитов (электронная микроскопия).

Висцеральные эпителиальные клетки клубочка, подоциты, поддерживают архитектуру клубочка, препятствуют прохождению белка в мочевое пространство, а также синтезируют ГБМ. Это высокоспециализированные клетки мезенхимального происхождения. От тела подоцитов отходят длинные первичные отростки (трабекулы), концы которых имеют «ножки», прикрепленные к ГБМ. Малые отростки (педикулы) отходят от больших почти перпендикулярно и закрывают собой свободное от больших отростков пространство капилляра (рис. 6А). Между соседними ножками подоцитов натянута фильтрационная мембрана – щелевая диафрагма, которая в последние десятилетия представляет собой предмет многочисленных исследований (рис. 6Б).

Рисунок 6. Строение подоцита (9).

А – ножки подоцитов полностью покрывают ГБМ (электронная микроскопия).

Б – схема фильтрационного барьера.

Щелевые диафрагмы состоят из белка нефрина, который тесно связан в структурном и функциональном отношениях со множеством других белковых молекул: подоцином, СД2АР, альфа-актинином-4 и др. В настоящее время установлены мутации генов, кодирующих белки подоцитов. Например, дефекта гена NРНS1 приводит к отсутствию нефрина, что имеет место при врожденном нефротическом синдроме финского типа. Повреждения подоцитов вследствие воздействия вирусных инфекций, токсинов, иммунологических факторов, а также генетических мутаций могут привести к протеинурии и развитию нефротического синдрома, морфологическим эквивалентом которого независимо от причины является расплавление ножек подоцитов. Наиболее частым вариантом нефротического синдрома у детей является идиопатический нефротический синдром с минимальными изменениями.

В состав клубочка входят так же мезангиальные клетки, основная функция которых – обеспечение механической фиксации капиллярных петель. Мезангиальные клетки обладают сократительной способностью, влияя на клубочковый кровоток, а так же фагоцитарной активностью (Рис. 4Б).

Первичная моча попадает в проксимальные почечные канальцы и подвергается там качественным и количественным изменениям за счет секреции и реабсорбции веществ. Проксимальные канальцы – самый длинный сегмент нефрона, в начале он сильно изогнут, а при переходе в петлю Генле выпрямляется. Клетки проксимального канальца (продолжение париетального эпителия капсулы клубочка) цилиндрической формы, со стороны просвета покрыты микроворсинками („щеточная кайма”). Микроворсинки увеличивают рабочую поверхность эпителиальных клеток, обладающих высокой энзиматической активностью. Они содержат много митохондрий, рибосом и лизосом. Здесь происходит активная реабсорбция многих веществ (глюкозы, аминокислот, ионов натрия, калия, кальция и фосфатов). В проксимальные канальцы поступает примерно 180 л клубочкового ультрафильтрата, а 65-80% воды и натрия реабсорбируется обратно. Таким образом, в результате этого значительно уменьшается объем первичной мочи без изменения ее концентрации. Петля Генле. Прямая часть проксимального канальца, переходит в нисходящее колено петли Генле. Форма эпителиальных клеток становится менее вытянутой, уменьшается число микроворсинок. Восходящий отдел петли имеет тонкую и толстую части и заканчивается в плотном пятне. Клетки стенок толстых сегментов петли Генле крупные, содержат много митохондрий, которые генерируют энергию для активного транспорта ионов натрия и хлора. Основной ионный переносчик этих клеток – NKCC2 ингибируется фуросемидом. Юкстагломерулярный аппарат (ЮГА) включает 3 типа клеток: клетки дистального канальцевого эпителия на примыкающей к клубочку стороне (плотное пятно), экстрагломеруллярные мезангиальные клетки и гранулярные клетки в стенках афферентных артериол, продуцирующие ренин. (Рис. 7).

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector