0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Сахарный диабет и почки: от теории к практике KDIGO 2020

Сахарный диабет и почки: от теории к практике KDIGO 2020

Сахарный диабет, без преувеличения, расценивается как неинфекционная эпидемия 21 века.

Согласно IDF Diabetes Atlas:

  • 1 из 11 взрослых (20-79 лет) имеют диабет (463000000 человек, это более чем в три раза выше чем 20 лет спустя);
  • 1 из 2 взрослых имеет недиагностированный диабет (232000000 человек);
  • 1 из 5 человек с диабетом люди старше 65 лет (136 000 000 людей);
  • 10% глобальных расходов на здравоохранение тратится диабетом (760 млрд долларов);
  • В 1 из 6 рожениц гиперглицемия манифестирует при беременности, 84% из которых должны гестационный диабет;
  • Более 1.1 миллиона детей и подростков в возрасте до 20 лет имеют сахарный диабет 1 типа;
  • 1 из 13 взрослых (20-79 лет) имеют нарушенную толерантность к глюкозе (374 миллиона человек);

Прогнозы неутешительны: IDF прогнозирует, что к 2030 году число людей с сахарным диабетом составит 578 000 000, а к 2045 — 700 000 000.

По данным 2019 года, примерно 4,2 миллиона взрослых в возрасте 20-79 лет умерли вследствие диабета и его осложнений. Это означает одну смерть примерно каждые 8 секунд.

Сахарный диабет — лидирующая причина хронической болезни почек.

По данным исследований, примерно до 40% людей с сахарным диабетом развивается хроническая болезнь почек (ХБП). Кроме того, более 80% терминальных стадий ХБП обусловлены диабетическим поражением.

Различают 3 типа повреждения почек при сахарном диабете:

  1. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ ПОЧЕК (ДБП) — поражение почек при СД, определяемое как снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) ниже 60 мл/мин и/или альбуминурия более 30 мг/г, без гистологического подтверждения диагноза диабетической нефропатии (диагноз ДБП выставляется только на основании снижения СКФ и альбуминурии, без верификации путем биопсии почек), общий термин.
  2. ДИАБЕТИЧЕСКАЯ НЕФРОПАТИЯ (ДН) — специфическое поражение почек при сахарном диабете, определяемое путём биопсии почек, специфичная для диабета гистологическая картина — ренальная микроангиопатия.
  3. НЕ-ДИАБЕТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК (НДПП) при сахарном диабете — гистологически подтверждённые поражения, отличные от ДН, по типу IgA нефропатии, мембранозной нефропатии, инфекции мочевой системы, интерстициальный нефрит и др., развившееся на фоне сахарного диабета, и требующие специфического лечения, в отдельных случаях, возможен посттрансплантационный рецидив.

ЖАЛОБЫ, характерные для поражения почек при сахарном диабете

Чаще всего бессимптомно, но Вас должно насторожить:

  • появление отечности;
  • ухудшение контроля АД или его манифестация (первое появление);
  • необъяснимая декомпенсация диабета, частые гипогликемии;
  • нарастающая слабость, снижение переносимости физических нагрузок, плохой сон, беспричинные ознобы;
  • появление пены в моче, белка, анемия, снижение гемоглобина в анализах крови.

ДИАГНОСТИКА

  • Анамнез сахарного диабета (от 5-ти лет при СД 1 типа, ежегодно/манифест СД 2 типа);
  • Альбуминурия (анализы — МАУ, соотношение альбумин/креатинин в моче), 3 категории;
  • Биохимия крови: креатинин крови, расчёт СКФ, 5 стадий;
  • Биопсия почки (до сих пор ведутся дебаты мировых ученых о целесообразности биопсии почек при сахарном диабете! Но, тем не менее, именно биопсия почек — золотой стандарт диагностики любых нефропатий и нефритов!);
  • В случае подтверждённого диагноза ДБП/ДН/ — Check-up при ХБП;
  • Гликозилированный гемоглобин — целесообразно измерять при ХБП 1-3 стадии; при ХБП 4-5, и диализных — не достоверно! Ложно высокий HbA1c — при метаболическом ацидозе; ложно низкий — при анемии, трансфузиях, лечении эритропоэз-стимулирующими препаратами и железом!;
Читать еще:  Острый пиелонефрит хронический

Целевые значения HbA1c: 6.5%-8%, чем ниже, тем лучше, если не сопровождается гипогликемиями!

ЛЕЧЕНИЕ

Пациентам с диабетом и ХБП следует применять комплексную стратегию для снижения риска прогрессирования заболевания почек и сердечно-сосудистых заболеваний.

1. Lifestyle intervention. Модификация образа жизни.

  • Пациентам с диабетом и ХБП следует придерживаться индивидуальной диеты с высоким содержанием овощей, фруктов, цельного зерна, клетчатки, бобовых, растительных белков, ненасыщенных жиров и орехов; уменьшить потребление обработанного мяса, рафинированных углеводов и подслащенных напитков;
  • Мы предлагаем поддерживать потребление белка из расчета 0,8 г/кг (веса) в день для людей с диабетом и ХБП, не получающих диализ (2С). Пациенты, получающие лечение гемодиализом, и, в особенности перитонеальным диализом, должны потреблять от 1,0 до 1,2 г белка/кг (веса) в день;
  • Мы предлагаем уменьшить потребление натрия 6 МЕТ) — бег, езда на велосипеде, плавание, поднятие тяжестей.

Более чем 2/3 пациентов с ХБП НЕ выполняют даже минимальных уровней физической активности.

Прогноз и профилактика диабетической нефропатии

Прогноз диабетической нефропатии зависит от стадии заболевания и от своевременности лечения. При этом единственным обратимым этапом развития является стадия микроальбуминурии. На стадии протеинурии возможно лишь приостановить прогрессирование диабетической нефропатии до ХПН. Если пациент достигает терминальной стадии диабетической нефропатии, то прогноз самый неблагоприятный, поскольку данное состояние не совместимо с жизнью.

Диабетическая нефропатия и ХПН, появившаяся вследствие нее, указывают на необходимость заместительной терапии — трансплантации почки или гемодиализа. В этом случае ХПН является причиной 15% летальных исходов, приходящихся на больных сахарным диабетом первого типа, не достигших 50-ти лет.

Профилактика диабетической нефропатии заключается в постоянном наблюдении пациентов, страдающих сахарным диабетом, контроле уровня ангиотензина, самоконтроле уровня гликемии, своевременной коррекции терапии, соблюдении всех рекомендаций врач.

Причины диабетической нефропатии

Как известно, почки в организме человека ответственны за очищение крови от токсинов, вредных веществ, ядовитых продуктов распада. После подобной фильтрации все отходы выводятся из организма с мочой.

Фильтрующим элементом почек являются почечные клубочки. Именно они, прежде всего, и повреждаются диабетом из-за высокого уровня сахара в крови. Эти патологические изменения в почечных сосудах и клубочках приводят к заболеванию диабетической нефропатией.

Существует несколько теорий, объясняющих причину возникновения диабетической нефропатии: метаболическая, гемодинамическая, генетическая. Несмотря на их различие, большинство специалистов сходится во мнении, что основным фактором и пусковым механизмом развития диабетической нефропатии является гипергликемия. Диабетическая нефропатия является следствием недостаточной компенсации нарушения углеводного обмена на протяжении длительного времени.

Метаболическая теория диабетической нефропатии утверждает, что постоянная гипергликемия способна привести к нарушению всех биохимических процессов в почках и снижению их функциональной активности. Нарушение «барьерной» функции почек приводит к появлению белка в моче — протеинурии. Если почки перестают очищать кровь должным образом, в организме начинают накапливаться продукты обмена и вода. В крови больного повышаются мочевина и креатинин, что указывает на развитие почечной недостаточности.

Читать еще:  Три почки у человека причина

Гемодинамическая теория объясняет развитие диабетической нефропатии артериальной гипертензией, нарушением почечного кровотока. Длительная гипертензия способна привести к изменениям в структуре почечных клубочков. Сначала наблюдается гиперфильтрация с увеличением скорости выхода белков и образования первичной мочи. Позже происходит замещение ткани почечных клубочков на соединительную (гломерулосклероз), полная окклюзия почечных клубочков, снижение их фильтрационных способностей, развитие ХПН.

Генетическая теория развития диабетической нефропатии предполагает наличие у пациента факторов, проявляющихся при гемодинамических нарушениях и патологиях в обмене. Как правило, в патогенезе данного заболевания участвуют все три механизма развития, тесно связанных между собой.

К факторам риска, способствующим развитию диабетической нефропатии, могут относиться длительная неконтролируемая гипергликемия, артериальная гипертензия, избыточный вес, инфекции мочевыводящих путей, курение, принадлежность к мужскому полу.

Симптомы диабетической нефропатии

Диабетическая нефропатия — это медленно прогрессирующее заболевание, проходящее в своем развитии несколько стадий. В зависимости от патологических изменений диабетическая нефропатия имеет разные симптомы.

В настоящее время существует общепринятая классификация диабетической нефропатии по стадиям, согласно которой различают:

  • стадию микроальбуминурии;
  • стадию протеинурии;
  • стадию хронической почечной недостаточности.

Длительное время диабетическая нефропатия протекает без каких-либо симптомов и внешних проявлений. На начальной стадии заболевания у пациента отмечается гиперфункциональная гипертрофия (увеличение размера клубочков почек), усиление почечного кровотока, а также увеличение скорости клубочковой фильтрации. Через несколько лет после начала сахарного диабета у пациента можно обнаружить первые структурные изменения клубочков почек и почечных сосудов. При этом объем клубочковой фильтрации остается высоким, а выведение альбумина с мочой остается в пределах нормы (менее 30 мг/сут).

Стадия микроальбуминурии при диабетической нефропатии развивается не раньше, чем через пять лет от момента возникновения сахарного диабета. Проявляется она постоянной микроальбуминурией. Показатели составляют 20-200 мг/мл или от 30 до 300 мг/сут в утренней моче. Периодически у пациента может повышаться артериальное давление, особенно при физической нагрузке. Дальнейшее ухудшение состояния больных диабетической нефропатией происходит лишь на более поздних стадиях.

Клинически выраженная диабетическая нефропатия может развиться при сахарном диабете I типа через 15-20 лет после начала заболевания. Для этой стадии развития болезни характерна стойкая протеинурия, когда уровень белка в моче превышает 300 мг/сут. Данный показатель свидетельствует о необратимости поражения сосудов почек. На этом этапе диабетической нефропатии наблюдается снижение скорости клубочковой фильтрации, а также почечного кровотока. Артериальная гипертензия при этом становится постоянной и практически некорригируемой. У пациента развивается нефротический синдром, проявляясь гиперхолестеринемией, гипоальбуминемией, периферическими и полостными отеками. Уровень креатинина, а также мочевины в крови в указанный период развития диабетической нефропатии практически не превышает норму.

Для терминальной стадии заболевания характерно резкое снижение функции почек — концентрационной и фильтрационной. Проявляется это массивной протеинурией, низкой скоростью клубочковой фильтрации, значительным повышением в крови уровня креатинина и мочевины, выраженными отеками, развитием анемии. На этой стадии диабетической нефропатии могут существенно уменьшиться гипергликемия, выделение с мочой эндогенного инсулина и потребность в экзогенном инсулине. Нефротический синдром прогрессирует, артериальное давление (АД) растет, у пациента развивается диспепсический синдром и уремия. Кроме того, на этой стадии фиксируется ХПН с явными признаками самоотравления организма токсинами и продуктами обмена.

Читать еще:  Опухоль в почке симптомы

Диагностика диабетической нефропатии

Диагностировать диабетическую нефропатию на ранней стадии очень важно. С этой целью пациенту с диабетической нефропатией назначают биохимический и общий анализ крови, биохимический и общий анализ мочи, пробу Зимницкого, пробу Реберга, УЗДГ сосудов почек.

Основными маркерами на ранних стадиях диабетической нефропатии считаются микроальбуминурия и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). У больных сахарным диабетом с этой целью исследуют соотношение креатинина и альбумина в утренней порции мочи или суточное выделение альбумина с мочой.

О переходе диабетической нефропатии в стадию протеинурии можно судить по наличию белка в моче или по выделению альбумина с мочой больше 300 мг/сутки. На этом этапе развития болезни отмечаются все признаки нефротического синдрома, повышение АД. Диагностика поздней стадии диабетической нефропатии затруднений не вызывает, поскольку наряду с массивной протеинурией и снижением СФК у пациентов происходят нарастание уровня мочевины и креатинина в крови, ацитоз, анемия, гипокальцемия, гиперлипидемия, гиперфосфотемия, отеки лица и тела.

При проведении диагностики диабетической нефропатии и назначении последующего лечения важно дифференцировать ее с другими заболеваниями: острым и хроническим гломерулонефритом, туберкулезом, хроническим пиелонефритом. Для этого проводится экскреторная урография, бактериологическое исследование мочи на микрофлору, УЗИ почек. В том случае, если у пациента отмечается быстро нарастающая протеинурия, стойкая гематурия или внезапное развитие нефротического синдрома, то проводится биопсия почки для уточнения диагноза.

Лечение диабетической нефропатии

Основная цель, преследуемая при лечении диабетической нефропатии, — это предупреждение и максимальная отсрочка дальнейшего прогрессирования заболевания до ХПК, снижение риска развития инфаркта, инсульта, ишемической болезни сердца.

В зависимости от стадии развития диабетическая нефропатия имеет разный подход к лечению. При этом общим в терапии для всех стадий диабетической нефропатии является строжайший контроль сахара крови, артериального давления, а также компенсация нарушений минерального, белкового, углеродного, липидного обменов. При лечении диабетической нефропатии препаратами первого выбора являются ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов к ангиотензину, способные нормализовать системную и клубочковую гипертензию и замедлить развитие заболевания. Препараты могут назначаться даже при нормальном АД в дозах, которые не могут привести к развитию гипотонии.

Начиная со стадии микроальбуминурии, пациенту с диабетической нефропатией наряду с указанным лечением рекомендуется специальная низкобелковая бессолевая диета. Чтобы снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний при диабетической нефропатии, необходима коррекция дислипидемии, а именно: диета с низким содержанием жира и прием препаратов, нормализующих липидный спектр крови.

На терминальной стадии при лечении диабетической нефропатии пациенту необходима коррекция лечения сахарного диабета, дезинтоксикационная терапия, нормализация уровня гемоглобина, прием противоазотемических средств и сорбентов, профилактика остеодистрофии. Если функции почек резко ухудшаются, то при назначении лечения ставится вопрос о проведении гемодиализа, о трансплантации донорской почки или постоянного перитонеального диализа.

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

Ссылка на основную публикацию
Статьи c упоминанием слов:
Adblock
detector